2017 ERS/ATS指南：慢阻肺急性加重的管理

　　2017年3月，欧洲呼吸学会(ERS)、美国胸科学会(ATS)共同发布了慢阻肺急性加重的管理指南。本指南对慢阻肺急性加重的治疗提供了临床建议。综合全面的证据以总结所有可用的相关证据。

　　慢阻肺的慢性和进展性过程通常被“急性加重”中断，临床上定义为呼吸症状增加，尤其是呼吸困难，咳嗽和咳嗽，脓性痰增加。慢阻肺急性加重对患者生活质量产生不良影响，加速疾病进展，并可导致住院和死亡。其他基于证据的临床实践指南建议吸入支气管扩张剂治疗慢阻肺急性加重，并补氧治疗低氧血症。

　　但有一些关于慢阻肺急性加重治疗的问题，目前的指南尚未给出建议，因而此指南根据文献的系统评价对以下6个问题进行了回答。

　　1对于慢阻急性加重程度轻的门诊患者，是否应口服糖皮质激素？

　　获益：口服糖皮质激素可改善慢阻肺急性加重门诊患者的肺功能，也可能减少住院次数。

　　不利：在研究中报告了各种不良反应，包括癫痫发作，失眠，体重增加，焦虑，抑郁症状和高血糖。

　　其他指南建议

　　2010NICE指南总结，在没有明显禁忌证的情况下，慢阻肺急性加重住院患者应口服糖皮质激素联合其他疗法，对社区急性加重患者的呼吸增加干扰日常活动的，应考虑使用此治疗方法。2014GOLD指南指出，全身性糖皮质激素有利于慢阻肺的治疗，可以缩短恢复时间，改善肺功能和低氧血症，并可能降低早期复发，治疗失败和长期住院时的风险。建议每日服用30-40mg泼尼松治疗5天。

　　ERS/ATS的建议

　　对于慢阻肺急性加重的门诊患者，建议短疗程（≤14天）口服糖皮质激素治疗（有条件推荐，证据质量非常低）。

　　2对于慢阻肺急性加重的门诊患者，是否应使用抗生素？

　　获益：抗生素治疗可减少治疗失败风险，延长下次急性加重的时间间隔。

　　不利：接受抗生素治疗的患者往往有更多的不良事件，最常见的是轻度胃肠道副作用。

　　其他指南建议

　　2010NICE指南建议使用抗生素治疗与脓性痰相关的慢阻肺急性加重。但此建议并不针对慢阻肺急性加重门诊患者。2014GOLD指南指出，对符合某些标准的慢阻肺急性加重患者进行抗生素治疗；另外，建议不针对慢阻肺急性加重门诊患者。

　　ERS/ATS的建议

　　对于慢阻肺急性加重的门诊患者，建议抗生素治疗（条件推荐，中度质量证据）。抗生素的选择应根据当地的病原学特征。

　　3对于慢阻急性加重程度轻的门诊患者，应口服还是静注糖皮质激素？

　　获益：已知糖皮质激素可改善预后（如减少治疗失败），但口服和静注无差异。

　　危害：只有一项研究（纳入40名受试者）报告了不良事件的发生频率，糖皮质激素静脉治疗组不良事件高于口服组。

　　其他指南建议

　　2010NICE指南并未比较口服和静脉糖皮质激素。2014GOLD指南推荐优选口服泼尼松。

　　ERS/ATS的建议

　　对于因慢阻肺急性加重住院的患者，如果肠道功能良好，建议口服糖皮质激素，而非静注（有条件推荐，证据质量非常低）。

　　4慢阻肺住院患者出现急性或急慢性呼吸衰竭时，是否应使用NIV？

　　获益：对于慢阻肺急性加重导致的急性或急慢性呼吸衰竭，NIV可减少插管需求、亡率、治疗的并发、住院时间和ICU入住时间。

　　危害：无不良结果报告；相反，NIV减少患者的治疗并发症。

　　其他指南建议

　　2010NICE指南并没有讨论NIV在慢阻肺急性加重患者中的应用。但2004NICE指南指出，即使有最佳治疗时，NIV应作为急性加重期持续性高碳酸通气衰竭的治疗选择。2014GOLD指南指出，对于慢阻肺急性加重导致的急性呼吸衰竭，NIV可改善呼吸性酸中毒，降低插管率、死亡率、呼吸频率、呼吸困难严重程度、并发症和住院时间。建议以下患者使用NIV：1)呼吸性酸中毒；或2)严重呼吸困难以及临床提示呼吸肌疲劳，呼吸功增加，或两者均有，如使用呼吸辅助肌，腹部反常运动或肋间隙凹缩。

　　ERS/ATS的建议

　　慢阻肺住院患者出现急性或急慢性呼吸衰竭时，建议使用NIV（强推荐，证据质量低）。

　　5慢阻肺急性加重患者是否应实施家庭管理方案（在家住院）？

　　获益：利用家庭管理模式减少了医院入院人数，可能降低慢阻肺急性加重死亡率。

　　危害：不良事件不是纳入研究报告的结果，因此，没有关于家庭管理模式潜在不良危害。

　　其他指南建议

　　2010NICE指南并未包括慢阻肺急性加重关于家庭管理的部分，但简要的提及呼吸科护士可能涉及的事情。2014GOLD指南指出，对于无酸性呼吸衰竭的慢阻肺急性加重患者而言，在家住院是住院的一种有效和实践性替代。但是，这种方法的确切标准仍未知。

　　ERS/ATS的建议

　　对于急诊或住院的慢阻肺急性加重患者，建议实施家庭管理方案（在家住院；条件推荐，中度质量证据）。

　　6慢阻肺急性加重的患者是否应进行肺康复治疗？

　　获益：住院期间进行肺康复可增加运动能力。肺康复在出院后3周内开始减少再入院和提高生活质量。出院后8周内开展肺康复可增加运动能力。

　　危害：在住院期间进行肺康复增加死亡率。其他严重不良事件在肺康复期间发生罕见。

　　其他指南建议

　　2010NICE指南指出，应对所有慢阻肺患者提供适当的肺康复治疗，包括近期因慢阻肺急性加重入院的患者。

　　ERS/ATS的建议

　　对于慢阻肺急性加重住院的患者，建议在出院后的3周内进行肺康复治疗（有条件推荐，证据质量非常低）。

　　对于慢阻肺急性加重住院的患者，不建议在住院期间进行肺康复治疗（有条件推荐，证据质量非常低）。