蔡军教授谈国内外高血压指南

　　当地时间3月18日，在美国华盛顿进行的第66届美国心脏病学会年会（ACC17）上召开了一场以高血压指南变迁为主题的学术专场。专场结束后，来自中国医学科学院阜外医院的蔡军教授接受记者采访，对专场报告内容第一时间进行了梳理，对欧洲、美国和中国高血压指南的不同点进行了解析，并结合我国临床实践，对老年高血压的治疗策略发表了自己的看法。

　　权威传递——2017版ACC/AHA高血压指南即将公布

　　来自新奥尔良的PaulWhelton教授在报告中对即将问世的2017版ACC/AHA高血压指南进行了介绍。该版指南的更新工作由ACC、AHA牵头，纳入包括美国内科医师学会、美国高血压学会、美国药理学会以及美国护理学会等九个机构共同进行，共有撰稿人21名，同时设立独立的RCT研究和系统荟萃分析研究证据委员会。

　　Whelton教授表示，目前指南修订的主要难点还是体现在证据不足，尤其对于女性、老年、部分族裔以及伴有合并症的高血压患者研究相对较少。因此，目前指南的证据强度仍然不足以回答我们所有临床关注的问题。2017版ACC/AHA高血压指南将延续JNC7的形式，是一部综合性的指南，未来对世界范围内的高血压防治工作必将产生重要推动作用。

　　第二个学术报告来自SPRINT研究的主要研究者Smith教授，他在报告中发表了个人对降压目标值的推荐：对于合并糖尿病、慢性肾功能不全的患者，血压目标值应为小于120-130mmHg，对于年龄小于50岁、收缩压大于130mmHg的高危人群，推荐收缩压目标值为小于120mmHg；对于年龄小于50岁、收缩压大于140mmHg的低危人群，推荐收缩压目标值为小于140mmHg。

　　另外一位报告专家是来自澳大利亚悉尼大学的Chalmers教授。他对2017版ACC/AHA的修订工作提出三个建议。首先，强调不同的指南要尽量形成共识；第二，建议指南的篇幅应尽量简化；第三，建议加强对新技术的应用研究，包括可穿戴设备、互联网医疗等。

　　求同存异——欧洲、美国和中国高血压指南的异同点

　　蔡军教授认为，将欧洲2013年版高血压指南、美国JNC8及中国高血压指南比较来看，欧洲和我国高血压指南是综合性的指南，内容包含了血压监测，风险评估，用药推荐，以及继发性高血压、难治性高血压的处理等，美国JNC8是一个治疗建议，围绕临床上最受关注的3个问题做出了9个推荐。在降压目标值上，三个指南有一些差别，对于合并糖尿病的高血压患者，中国指南中推荐的降压目标值是小于130/80mmHg；欧洲2013年版高血压指南的推荐是小于140/85mmHg；JNC8中对这部分人群降压目标值的推荐是小于140/90mmHg。对于60岁以上老年高血压患者，中国和欧洲指南推荐降压目标值为小于140/90mmHg；JNC8制定委员会认为对于上述目标值的推荐现有RCT证据尚不充分，因此其推荐老年人的降压目标值为小于150/90mmHg。

　　在用药策略方面，美国JNC8指南对单药、联合用药或逐步滴定剂量用药方案做出了同等推荐。相对而言，中国和欧洲的指南的推荐更为明确：对于收缩压在160mmHg以上人群推荐起始联合用药方案。

　　蔡军教授认为，高血压指南的制定背后存在人种等因素的差别，因此各国应求同存异，制定适合本国临床实际的降压治疗方案。

　　难点突破——老年高血压患者的降压治疗

　　老年人群一直是降压治疗的难点所在，2016年我国制定了一部老年高血压专家共识，此共识中对不同年龄段的老年高血压患者提出了不同的降压目标值。对60-80岁人群，降压目标值为小于140/90mmHg；对于年龄大于80岁的人群，首先要进行身体情况的评估，对于较虚弱的患者，降压目标值为小于150/90mmHg，对于身体状况相对较好的患者，在可耐受的情况下降压目标值为小于140/90mmHg。

　　蔡军教授指出，目前国际上对于老年高血压患者降压目标值是存在争议的。阜外医院高血压中心、国家心血管病中心正在和全国42家三甲医院合作，进行一项全国老年高血压患者降压靶目标的干预研究，该研究计划纳入8800例老年高血压患者，共分两组，一组降压目标值为小于130mmHg，另外一组为130-150mmHg，希望通过为期四年的开放性前瞻研究能够回答对于我国老年高血压患者，将血压降到什么范围能够得到更大的心脑血管获益。

　　在老年高血压患者的具体用药方面，我国和欧洲高血压指南对各类型降压药物均作出了一线推荐。在临床实践中，降压达标是最重要的治疗目标，只要血压达标，心脑血管事件发生率必会随之降低。对于老年人而言，包含作用于不同的机制药物的固定复方制剂可以简化临床用药方案，显著提升高血压患者，尤其是老年高血压患者的治疗依从性。我们临床上常用的固定复方制剂有ARB和利尿剂的组合、CCB和ARB或ACEI的组合等。