2017 AHA/ACC瓣膜性心脏病患者管理指南发布

　　近日，美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）发布了2017版瓣膜性心脏病患者管理指南，这是对2014版指南的更新。

　　随着诊断成像技术的进步以及基于导管和外科手术的改进，心脏病患者的管理正在发生迅速的改变。2017版指南更新要点包括：抗生素预防感染性心内膜炎（IE）适应证的变化，房颤合并心脏瓣膜病患者中直接口服抗凝剂（DOAC）的使用，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的适应证，原发性和继发性二尖瓣反流（MR）患者的手术治疗，植入人工心脏瓣膜患者的管理，等。

　　1.感染性心内膜炎的预防

　　对于经导管植入人工瓣膜的患者、瓣膜修复采用人工材料的患者，建议在牙科操作前使用抗生素预防IE。（ClassIIa，LOEC-LD）

　　2.房颤患者的抗凝治疗

　　房颤合并风湿性二尖瓣狭窄的患者仍然是维生素K拮抗剂抗凝的适应证。（ClassI，LOEB-NR）

　　房颤、CHA2DS2-VASc评分≥2、合并原发性主动脉瓣疾病、三尖瓣疾病或二尖瓣反流的患者应接受抗凝治疗。（ClassI，LOEC-LD）

　　房颤、CHA2DS2-VASc评分≥2、合并原发性主动脉瓣疾病、三尖瓣疾病或二尖瓣反流的患者使用DOAC是合理的。（ClassIIa，LOEC-LD）

　　3.主动脉瓣狭窄

　　在心脏瓣膜小组评估后，建议高危的严重症状性主动脉瓣狭窄[阶段D]患者接受外科手术AVR（SAVR）或TAVR治疗。（ClassIIa，LOEB→ClassI，LOEA）

　　在心脏瓣膜小组评估后，对于中危的严重症状性主动脉瓣狭窄[阶段D]患者，TAVR是SAVR的合理替代（ClassIIa，LOEB-R）

　　4.原发性MR

　　对于左心室收缩功能保留（LVEF>60%，LVESD<40mm[阶段C1]）的无症状、严重原发性MR患者，在系列影像学检查显示左心室直径逐步增加或LVEF减小的情况下二尖瓣手术是合理的。（ClassIIa，LOEC-LD）

　　5.继发性MR

　　严重继发性MR的定义现在与严重原发性MR相同（有效反流口面积≥0.4cm2，反流容积≥60ml，反流分数≥50％）。

　　对于严重症状性（NYHAIII或IV级）继发性MR[阶段D]、接受手术治疗的患者，选择chordal-sparing二尖瓣置换术是合理的，而不是减少瓣环成形术。（ClassIIa，LOEB-R）

　　接受冠脉旁路移植术的慢性、中度缺血性MR患者，随机试验显示二尖瓣修复术无临床获益，LOE从C变为B-R，二尖瓣修复术为IIb级推荐。

　　6.人工瓣膜的选择

　　在机械和生物人工瓣膜选择方面，共享决策仍是I类推荐（LOEC-LD）。

　　在接受主动脉瓣或二尖瓣置换的患者中，机械或生物瓣膜适应证年龄范围从60-70岁扩大到50-70岁（ClassIIa，LOEB-NR）。注：以往推荐60岁以下患者使用机械瓣膜。

　　7.人工瓣膜植入患者的抗栓治疗

　　植入机械瓣膜患者给予维生素K拮抗剂和阿司匹林75-100mg这一建议未做改变。

　　对于植入On-X双叶机械主动脉瓣、无额外TE风险的患者，可考虑较低的INR目标1.5-2.0。（ClassIIb，LOEB-R）

　　对于出血风险低的患者，以往建议生物瓣膜置换术后使用维生素K拮抗剂，新的推荐中包括主动脉和二尖瓣生物瓣膜，术后抗凝3-6个月。（ClassIIa，LOEB-NR）

　　对于出血风险低的患者，在TAVR后至少3个月接受维生素K拮抗剂治疗（INR目标2.5）可能是合理的（ClassIIa，LOEB-NR）

　　8.生物瓣膜血栓形成

　　对于怀疑或确诊生物瓣膜血栓形成、血流动力学稳定、无抗凝禁忌证的患者，维生素K拮抗剂初始治疗是合理的。（ClassIIa，LOEC-LD）

　　心脏瓣膜小组评估为手术风险高或过高的严重、症状性生物主动脉瓣狭窄患者，TAVR瓣中瓣手术是合理的。（ClassIIa，LOEB-NR）

　　9.人工瓣膜反流

　　对于心脏瓣膜小组评估未手术高危或禁止性风险的严重症状性生物人工主动脉瓣反流患者，经导管瓣中瓣置入术是合理的。（ClassIIa，LOEB-NR）

　　10.感染性心内膜炎

　　对于正在患卒中但无颅内出血或广泛神经损伤证据的IE患者，若存在手术适应证，可考虑立即手术。（ClassIIb，LOEB-NR）

　　对于合并大的缺血性卒中或颅内出血的IE患者，若血流动力学稳定，可考虑延长瓣膜手术（≥4周）。