崔炜：急性失代偿心衰患者心肾综合征的临床处理

2017-03-21 来源：医脉通心血管标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：CRSI型的发病机制主要有两点：（1）心功能减退造成心输出量减少、血压下降，导致肾脏灌注不足，实际上是肾前性的肾损伤；（2）心衰时静脉系统淤血，静脉压升高，导致肾小球滤过率下降。

　　心肾综合征（CRS）指心、肾两者中一个器官对另一个器官的功能损害不能进行代偿，互为因果，形成恶性循环，最终导致心脏与肾脏功能共同损害及衰竭的临床综合征。在2017中国国际心力衰竭大会（CIHFC）上，河北医科大学第二医院心内科崔炜教授介绍了急性失代偿心衰（ADHF）患者心肾综合征（CRS）的概念、机制和临床处理。

　　一、CRS的分类

　　心脏疾患导致肾脏损伤：

　　I型：急性心功能恶化导致急性肾损伤

　　II型：慢性心功能异常导致肾功能损伤

　　肾脏疾患导致心功能异常：

　　III型：急性肾功能恶化导致心功能异常

　　IV型：慢性肾功能异常导致心脏病变

　　心肾共患：

　　V型：非心肾因素导致心肾同时发生损害

　　本文主要涉及I型和III型CRS。无论是I型还是III型CRS，心脏损伤和急性肾脏损伤都会直接或间接的相互影响。

　　二、CRSI型和III型的机制和危险因素

　　CRSI型的发病机制主要有两点：（1）心功能减退造成心输出量减少、血压下降，导致肾脏灌注不足，实际上是肾前性的肾损伤；（2）心衰时静脉系统淤血，静脉压升高，导致肾小球滤过率下降。

　　CRSIII型的危险因素包括对比剂、药物和手术等。崔炜教授主要介绍了药物引起的急性肾损伤（AKI），在临床中需要特别警惕。

　　药物引起的急性肾损伤（AKI）类型包括：

　　急性肾小管坏死：氨基糖苷类、头孢菌素类、NSAID和两性霉素B

　　急性间质性肾炎：青霉素及头孢菌素类、磺胺类、多肽类、万古霉素

　　肾前性急性肾衰：两性霉素B、ACEI、NSAID

　　肾后性急性肾衰（尿路梗阻）：磺胺类、吡醇羟一酯、抗肿瘤化疗药

　　血栓性微血管病变和（或）系膜溶解

　　引起药物性肾损害的常见药物包括：

　　治疗心力衰竭药物：ACEI、ARB、利尿剂

　　抗生素类：如，氨基糖苷类、青霉素类、头孢菌素类、四环素类、喹诺酮类、大环内酯类、两性霉素B、万古霉素、多粘菌素、磺胺、利福平、阿昔洛韦等

　　消化系统药物：西咪替丁、奥美拉唑等

　　调节代谢药物：二甲双胍、他汀类药物、别嘌呤醇、硫氧嘧啶等

　　造影剂：含碘造影剂

　　三、CRS的发生率

　　CRSI型的发生率为25.9%-38.9%；中国老年患者CRSI型的发生率为52.56%。CRSI型患者中，原有慢性肾脏病（CKD）病史者占60%。目前没有确切的CRSIII型发病数据。

　　四、ADHF患者AKI的发生及诊断

　　对于急性失代偿心衰患者的心肾综合征诊断主要是确定是否发生了AKI。急性肾损伤的定义：肌酐水平或绝对值升高0.3mg/dL，或者较基线水平升高50%以上；时间可参考KDIGO定义。

　　AKI的发生时间主要是在入院或心衰加重的前48小时（早发AKI，约占83%），少部分在3-7天（晚发AKI，约占16%）。既往有慢性肾脏病的患者容易发生AKI和心肾综合征。其他心衰时AKI发生的疾病因素包括高血压、肥胖、代谢综合征、糖尿病等。

　　心肾综合征中的心、肾异常标志物包括BNP、NT-proBNP、MR-proANP、肌钙蛋白、TNF-α、IL-1、IL-6、肌酐、尿素氮、NAG、KIM-1等等。但是，除了肌酐水平，其他AKI的标志物仅用于预测风险和预后不能用于AKI诊断。

　　五、ADHF患者AKI的分类及临床特点

　　六、CRS的临床处理

　　1.原则

　　（1）心肾同治

　　减轻容量负荷，处理利尿剂抵抗

　　改善血流动力学，改善心肾灌注及氧合

　　（2）肾脏保护

　　防治血容量不足

　　停用肾毒性药物

　　准确评估肾损伤的程度及可逆性

　　2.利尿剂抵抗的处理

　　如果利尿剂效果不好时，可以考虑：

　　寻找合并症，特别是肾功能不全

　　合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯（IIa）

　　使用其他袢利尿剂或新型利尿剂

　　持续静脉使用袢利尿剂（IIa）

　　提高血浆渗透压：白蛋白、甘露醇、高张盐水

　　联合静脉点滴小剂量多巴胺（IIb）

　　加用泼尼松（1mg/kg？d）

　　使用重组人脑利钠肽（rhBNP）

　　血液滤过（IIb）

　　崔炜教授还强调ADHF患者发生CRS是要注意评估患者的容量，特别是有效血容量。不能只看肿不肿，看舌面是否干燥可准确判断有无脱水。

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