刘巍教授点评DECISION CTO研究：CTO的治疗需要更加精准

2017-03-20 来源：中国医学论坛报今日循环标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：试验计划入选1284人，但由于入选速度较慢，最终仅仅入选798人，随机分为两组：理想药物治疗387人，PCI治疗411人。

　　慢性冠状动脉完全阻塞性疾病（CTO）的介入治疗是冠状动脉介入治疗的难点，同时也是很多介入高手愿意接受的挑战。和如何开通阻塞血管相比，是否需要开通阻塞血管的争议似乎更大。在第2017美国心脏学会年会中，韩国峨山医学中心的DrPark等通过19个亚洲中心的随机对照研究对比理想的药物治疗（OMT）和药物支架治疗（DES）对于CTO患者远期随访的影响，其结果受到广泛关注。

　　试验计划入选1284人，但由于入选速度较慢，最终仅仅入选798人，随机分为两组：理想药物治疗387人，PCI治疗411人。主要的终点事件为：死亡，心梗，中风及再次血运重建的联合终点。3年随访，主要终点事件在OMT组为19.6%，不亚于PCI组20.6%（意向性治疗ITTP=0.008非劣性），OMT组与PCI组在死亡、心梗、卒中以及再次血运重建发生率方面无显著性差异，在两者间无明显差异，与健康相关的生活质量评分在各时间段两者间亦无差异。

　　结论为：对于冠脉CTO，药物治疗在3年随访的联合终点事件，如心梗，死亡，中风及任何血运重建并不劣于药物支架的介入治疗。

　　如何客观评价DECISIONCTO研究意义？

　　PARK教授在陈述试验前：列举了一个43岁，前降支近端且有良好逆供的CTO病例，患者无症状而且还有良好的活动耐受力，平板运动及心肌核素扫描均阴性，并且提出问题：这样的病变是否需要PCI治疗。他指出：CTO的病理生理与冠状动脉的高度狭窄截然不同，CTO不存在冠脉的斑块破裂可能并且富有丰富的侧枝循环。开通闭塞血管可以降低心绞痛发生次数，改进生活质量，提高射血分数，延长生存。但同时，CTO介入治疗也存在者手术相关并发症的风险。以往关于CTO的研究均为观察性研究，对比成功开通及非成功开通的CTO患者，缺乏和理想的药物治疗相对比。所以DECISION-CTO研究是历史上第一个随机对照的CTO研究，对比CTO介入治疗和药物治疗在患者远期硬终点事件的差异，具有非常重要的意义。

　　如何客观看待DECISIONCTO研究的结果

　　DECISIONCTO的研究设计为非劣性，部分原因可能是样本量难以达到优效性或等效检验所需，最终研究入选仅65%的样本量，所以一定程度上会对试验结果的科学性有所影响。从病变的性质上看，研究排除了多支的CTO病变，J-CTO平均在2.3左右，CTO开通的成功率为91.1%，应用了超过24%的逆向技术，6%进行IVUS指导，76%应用微导管或OTW支持，72%的通过病变导丝为中度以上硬度的导丝。所以基本上代表了目前较高水平的CTO介入治疗。在更为接近真实世界的PerProtocol分析中，三年的主要终点事件的发生在OMT组为22.3%，PCI组为19%，事件发生的比率为86%，与预先设定的0.7的non-inferioritymargin统计上明显差异（P=0.15），且5年的结果差异更为显著（29%，对比25%），曲线分开也更为明，还是可以看出CTO治疗有改善整体预后的趋势。

　　所以虽然文章最后得出结论OMT治疗在有效性终点上不劣于PCI，但并不能曲解为目前的CTO治疗是无效的，也绝不能把结果扩大化。文中关于生活质量的评估的结果值得我们深思。CTO-PCI治疗并没有改善任何一个时间点的患者心绞痛的频率，评分，稳定性，也没有提高患者的活动限量，对治疗的满意度及整体的生活质量。

　　如何根据DECSION－CTO制定CTO的治疗策略

　　当然，仅仅根据DECISION-CTO的研究结果绝对不能否认目前国内外专家在CTO治疗方面的进展和所做的努力。但是也非常严肃的提醒我们，是不是所有的CTO病变都需要介入治疗。笔者所在的中心曾经请日本的一位非常著名的介入专家（实际上是我的老师）对一例右冠状动脉闭塞的患者行介入手术，手术通过LAD的逆向侧枝，非常漂亮的成功了，但术后的当天患者即发生了急性前壁的心梗，紧急行介入治疗。术后患者反复发生RCA支架内再狭窄。试问这样术前没有活动性缺血证据的患者是否会通过PCI受益？8年前我在日本进修时，惊叹于日本的工匠精神，每一个病变术者都在考虑“Howtodoitperfectly”，而一年后我到美国时，却感觉到很多术者在碰到病变时会退一步，问问自己”Whytodoit？Arethereanydata，oranybenefitforthepatient“。回国后，我真心的感受到国内介入水平的进步，很多介入专家已经拥有一份工匠之心去使自己的介入像一部作品一样完美，而并非“Justdoit？”但在CTO的治疗当中，我们除了关注器械的发展和技术的进步外，是否也需要通过更过的临床试验和经验，借助更多的无创手段（平板运动，核素扫描等）来确定哪些CTO的患者会从PCI或者CABG中获益，针对性地实施更为精准的治疗。

看本篇文章的人在健客购买了以下产品更多>

用于治疗急性和慢性精神分裂症以及其它各种精神病性状态的明显的阳性症状和明显的阴性症状。也可减轻与精神分裂症有关的情感症状。对于急性期治疗有效的患者，在维持期治疗中，维思通可继续发挥其临床疗效。

健客价：￥25

健客价：￥30

适用于治疗有乙型肝炎病毒活动复制症状，并伴有血清氨基酸转移酶（ALT或AST）持续升高或肝脏组织学活动性病变的肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者。

健客价：￥121

结肠癌辅助化疗：卡培他滨适用于 Dukes’ C 期、原发肿瘤根治术后、适于接受氟嘧啶类药物单独治疗的结肠癌患者的单药辅助治疗。其治疗的无病生存期（DFS）不亚于 5－氟尿嘧啶和甲酰四氢叶酸联合方案(5-FU/LV) 。卡培他滨单药或与其他药物联合化疗均不能延长总生存期（OS），但已有试验数据表明在联合化疗方案中卡培他滨可较 5-FU/LV 改善无病生存期。医师在开具处方使用卡培他滨单药对 D

健客价：￥279

本品适用于治疗乙型肝炎病毒活动复制和血清氨基酸转移酶持续升高的肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者。

健客价：￥72

1、用于慢性下肢闭塞性动脉病引起的间歇性跛行的辅助治疗(二期)(注：此适应症是基于尼麦角林可改善病人的行走距离的研究结果)。 2、用于改善某些老年人病理性智力减退的症状(记忆力和注意力障碍等)。 3、用于有头晕感的老年人。

健客价：￥57

调节全身代谢，恢复细胞活力，改善心血管功能，健脑健身，延缓衰老，扶正固本。用于冠心病、高脂血症、脑动脉硬化、老年性视力减退。对甲状腺机能减退和慢性老年性支气管炎有辅助治疗作用。

健客价：￥119

清热利湿，凉血止血。用于急、慢性肾盂肾炎血尿、肾小球肾炎血尿，泌尿结石及肾挫伤引起的血尿及不明原因引起的血尿，亦可作为治疗泌尿系统肿瘤的辅助药物。

健客价：￥75

用于治疗成人饮食控制疗法效果不理想的高胆固醇血症(IIa型)，内源性高甘油三酯血症，单纯型(IV型)和混合型(IIb和III型)。特别是适用于以高密度脂蛋白降低和低密度脂蛋白中度升高为特征的血脂异常患者，及2型糖尿病合并高脂血症的患者。在服药过程中应继续控制饮食。目前，尚无长期临床对照研究证明非诺贝特在动脉粥样硬化并发症一级和二级预防方面的有效性。

健客价：￥40

本品主要用于治疗儿童和成人的下列疾病： 1．β-溶血链球菌、肺炎双球菌、嗜血流感杆菌引起的轻度或中度的呼吸道感染。 2．β-溶血链球菌、肺炎双球菌引起的轻度或中度的下呼吸道感染。 3．肺炎支原体引起的呼吸道感染。 4．百日咳杆菌引起的百日咳：红霉素可有效消除患者咽喉部的百日咳病菌，临床研究表明红霉素能够预防易感人群感染百日咳。 5．白喉：白喉是由于白喉杆菌产生毒素所致，红霉素可以预防

健客价：￥48

1、改善肠胃，2、改善体寒，3、提高免疫力，4、美容养颜，5、减肥瘦身，6、淡斑"。

健客价：￥1798

健客价：￥428

希刻劳适用于治疗下列敏感菌株引起的感染：中耳炎：由肺炎双球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌、化脓性链球菌(A组β溶血性链球菌)和卡他莫拉氏菌引起。下呼吸道感染(包括肺炎)：山肺炎双球菌、流感嗜血杆菌。化脓性链球菌(A组溶血性链球菌)和卡他莫拉氏菌引起。上呼吸道感染(包括咽炎和扁桃体炎)：由化脓性链球菌(A组溶血性链球菌)和卡他莫拉氏菌引起。注：青霉素是治疗和预防链球菌感染(包括预防风

健客价：￥26

健客价：￥628

1.该产品对肩周炎、肱骨外上髁炎、颈椎病、腰椎间盘突出症、退行性骨性关节病、风湿关节炎、类风湿关节炎、挫伤、肌纤维织炎、肌肉劳损、狭窄性腱鞘炎、盆腔炎、附件炎、慢性咽喉炎、乳腺增生、坐骨神经痛、周围神经伤病、关节挛缩、慢性前列腺炎、肌炎、结石症、就有镇痛和改善局部血液循环，促进炎症消散的作用。 2.对瘢痕、肠粘连、注射后硬结、血肿机化、狭窄性腱鞘炎，具有软化瘢痕松解粘连作用。 3.对神经或

健客价：￥599