刘健教授点评iFR SWEDEHEART和COMPARE-ACUTE研究

　　瞬时无波比值（instantaneouswave-freeratio，iFR）是一个用于评价冠脉狭窄严重程度的指数，它已经在一些小规模试验中被与血流储备分数（FFR）进行了对比，发现这两种方法有相似的诊断准确性。然而，在应用iFR相关的临床结局方面的研究尚未有报道，研究者希望能通过本项研究证明iFR与FFR相比，在继发不良心血管事件发生率等方面没有劣势。

　　研究者基于瑞典冠脉造影和血管成形术注册研究（SwedishCoronaryAngiographyandAngioplastyRegistry）入选患者进行了一项多中心、随机、对照、开放标签的临床研究。共有2037例患稳定型心绞痛或急性冠脉综合征有冠脉狭窄的患者入选，他们被随机分入iFR指导或FFR指导下的血运重建组。主要研究终点包括，各种原因所致的死亡、非致命性心肌梗死或术后12月以内的计划外血运重建。

　　结果显示，iFR组的有68例发生主要终点事件，占总数1012例的6.7%；FFR组的发生率则为61/1007（6.1%），（组间发生率相差0.7%，95%置信区间为-1.5%~2.8%；非劣性检验P=0.007；风险比为1.12；95%置信区间为0.7~1.58，P=0.53）；事件发生率95%置信区间的上限落在非劣效性检验预设区间3.2%以内。各亚组的研究结果相似。心肌梗死、靶病变血运重建、再狭窄和支架内血栓的发生率在两组间没有显著差异。与iFR组患者相比，FFR组患者在随访过程中出现胸部不适的概率显著增高。

　　结论为，在稳定型心绞痛或急性冠脉综合征的患者中，从12月内发生的主要的心血管不良事件方面来衡量，iFR指导的血运重建策略并不劣于依据FFR指导的血运重建策略。

　　合并多支血管病变的患者行直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）时是否应当同时处理非梗死相关动脉一直是一个引起争议的热点话题。2013年美国心脏病学院（ACC）/美国心脏病协会（AHA）ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）指南提出，对于血流动力学稳定合并多支血管病变的STEMI患者，不应在行直接PCI时开通非梗死相关动脉(Ⅲ，B)，而对于血流动力学不稳定的患者则可以考虑实施完全血运重建策略。而在2015年指南更新中指出，基于PRAMI、CvLPRIT、DANAMI3PRIMULTI及PRAGUE-13等四项随机、对照研究的结果建议：对于血流动力学稳定合并多支血管病变的STEMI患者，可以在直接或择期PCI时考虑对非梗死相关动脉进行干预(Ⅱb，B)。在此次ACC大会上公布的COMPARE-ACUTE研究的结果则再次佐证了2015年指南推荐的观点。

　　COMPARE-ACUTE研究纳入了885例STEMI患者，将该类患者按照1：2比例随机分配至FFR指导的完全血运重建组（n=295）及仅干预梗死相关动脉组（n=590），后者亦完成FFR对所有血管的检查，检查结果对研究者和患者双盲。主要研究终点设定为随访12月时全因死亡率、非致死性心肌梗死、再次血运重建及脑血管意外事件发生率。结果显示，两组主要终点发生率为8%对21%（P＜0.001＝，其中死亡率之比为1.4%：1.7%，心梗发生率之比为2.4%：4.7%，再次血运重建率之比为6.1%：17.5%，脑血管意外之比为0：0.7%。显然，完全血运重建组主要终点事件率的减低得益于行直接PCI时，干预了所有依据FFR结果提示需要干预的血管，减少了对需要干预血管的再次PCI操作。

　　瞬时无波比值（instantaneouswave-freeratio，iFR）是一种用于判断冠脉狭窄是否造成冠脉血流受限及其继发的心肌缺血的新型生理学指数。自该技术诞生后，与之有关的多项研究已经先后开展。

　　研究者以对比以iFR或FFR指导的血运重建策略引起不良心血管事件发生率研究目的，进行了一项多中心、随机、对照、开放标签的临床研究。研究以患者死亡、心梗、计划外血管重建等临床事件为终点，对iFR与FFR组的事件发生率进行非劣效性检验，说明至少从临床结局角度来看，iFR的指导血运重建的价值并不劣于依据FFR指导的血运重建策略。同时，测定iFR不需要腺苷等药物诱导冠脉充血扩张，适用于包括腺苷不耐受等在内的更广泛的人群，随访过程中患者胸部不适或胸痛的发生率低于FFR组，都说明iFR在方法和远期预后方面也可能成为比FFR更有优势的诊断手段。目前，将iFR、FFR等评估手段与临床结局直接关联进行对比的研究资料很少，故本研究有一定的先进性，所得到的结果与数据也有一定的说服力。

　　本研究的样本量为2037例，终点事件发生共计129例，样本量较大，但是，由于终点事件的发生率低于预期，导致非劣性界值的设定偏大，95%置信区间增宽，降低了研究数据的可信性。

　　目前，我们仍然需要更充分的证据来说明iFR测定的可靠性以及优越性，以期能更准确地把握冠脉病变严重程度，优化冠脉介入治疗策略。

　　点评COMPARE-ACUTE研究

　　该研究总体支持了2015年ACC/AHA急诊STEMI指南更新推荐，证实急诊PCI时完全血运重建确实能够降低总体MACE事件。研究干预组纳入的是急诊入院72小时内行完全PCI的患者，而将仅干预梗死相关动脉组直接PCI后45天内按需再次行择期PCI未算作终点事件，否则两组血运重建之比将更加显著。由于随访时长、样本量等的限制，研究并未得出两组全因死亡、心源性死亡、再发心梗等硬终点有统计差异的结论，读者仍期待进一步临床随访的结局。

　　该研究将所有直接PCI时梗死动脉干预结果欠佳的患者全部剔除在外，与临床实际略不完全相符。同时，对于STEMI发生后推荐多长时间内进行完全血运重建，本研究亦未给出明确答案。

　　总而言之，COMPARE-ACUTE解答了一些疑惑，而更多问题留待继续探讨。