张萍教授点评EINSTEIN CHOICE研究：指引直接口服抗凝剂抗栓治疗新策略

　　华盛顿时间3月18日，来自第66届ACC年会上发布的一项最新临床研究EinsteinChoice表明，在有潜在生命危险的高危血栓复发风险患者中，与阿司匹林相比，低剂量利伐沙班能将静脉血栓（VTE）复发率降低3倍以上，且不显著增加出血副作用。

　　此项多中心研究共纳入3396例因VTE已完成6~12个月抗凝治疗的患者，平均年龄59岁，男性占55%。其中，77%为高加索人，14%为亚洲人，4%为非裔美国人。所有受试者随机给予利伐沙班（10mg），利伐沙班（20mg），阿司匹林（100mg），每天一次，为期12个月。平均随访351天。

　　结果表明，阿司匹林组、利伐沙班10mg组和利伐沙班20mg的VTE复发率分别为4.4%、1.2%和1.5%。与阿司匹林组相比，两组利伐沙班均有统计学差异。三组的大出血发生率分别为0.3%、0.4%和0.5%，差异无统计学意义。次级有效终点和次要安全终点均无统计学差异。

　　该研究的主要负责人之一，加拿大渥太华大学和渥太华医院的医学部主任PhilipS.Wells博士认为，“我们的结果表明这是一个安全的选择，而且利伐沙班可能显著预防威胁生命的VTE复发。”Wells博士分析了该研究的不足，此结果可能并不适用于所有的VTE复发风险患者。与典型的VTE患者相比，受试者相对年轻。计划进一步的随访研究探讨低剂量利伐沙班是否在其他患者人群同样奏效。

　　静脉血栓形成后不仅引发局部症状，更为重要的是血栓脱落后可导致肺栓塞等致死性疾病，因而抗栓治疗是静脉血栓发生后不可逾越的策略。众所周知，直接口服抗凝剂正以锐不可当之势进入抗栓治疗领域，而2017年ACC年会上发布的EINSTEINCHOICE研究便是这一领域又一令人关注的抗栓治疗的新指引。

　　由Weitz教授主持的EINSTEINCHOICE研究，是一项随机、双盲、Ⅲ期临床试验，共入选3396例静脉血栓已完成6-12个月抗凝治疗的患者，随机分为利伐沙班组（20mg、10mg、每日一次）和阿司匹林组（100mg，每日一次），平均年龄59岁，男性占55%，为期12个月，平均随访351天。

　　研究的主要有效终点为VTE复发，次要有效终点为因VTE死亡或无法排除VTE的不明原因死亡。主要安全终点为大出血，次级安全终点为非大出血导致的治疗中断，小的医疗干预，就医或日常生活质量受到影响。结果显示，血栓栓塞事件在利伐沙班20mg组为1.5%（1107例患者中有17例），在利伐沙班10mg组为1.2%（1127例患者中有13例），在阿司匹林100mg组为4.4%（1131例中有50例），相对风险度（95%可信区间）：利伐沙班20mg组与阿司匹林100mg组相比为0.34（0.20～0.59），利伐沙班10mg组与阿司匹林100mg组相比为0.26（0.14～0.47），利伐沙班组均优于阿斯匹林组。大出血事件在利伐沙班20mg组、10mg组分别为0.5%、0.4%，在阿司匹林组为0.3%，3组间无显著差别。

　　研究结果提示，对于无癌症的静脉血栓患者，利伐沙班可作为有急性血栓栓塞事件后需要连续抗栓治疗患者的一线选择，两种剂量的利伐沙班（20mg、10mg）均较阿司匹林更有效减少血栓栓塞事件的反复发生，而且低剂量的利伐沙班（10mg）同等有效。在利伐沙班全剂量应用3～6个月后，改用低剂量利伐沙班，同等有效且出血风险会更小。该研究不仅为直接口服抗凝剂在静脉血栓治疗中的应用充实了证据，也使静脉血栓稳定期减量应用直接口服抗凝剂成为可能，由此可获得更优的花费效益比，但任何一项研究的结论只适合其适应证人群。