从Fourier研究说开来——严晓伟教授谈特殊人群的降压治疗

　　当地时间3月17日，第66届美国心脏病学会年会（ACC17）在美国华盛顿盛大开幕。在开幕式后的首个最新临床研究（LBCT）专场，众所期待的Fourier研究揭开面纱，或成为降脂领域具有里程碑意义的重大突破。专场结束后，北京协和医院严晓伟教授接受采访，他从Fourier研究的启示谈起，结合我国临床实践，对特殊人群降压治疗发表了看法。

　　严晓伟教授用“激动人心”来形容在ACC17首日公布的Fourier研究结果，他指出：该项研究是以PCSK9抑制剂为研究对象的大规模临床试验。该项试验纳入了27000余例心血管极高危患者，在接受evolocumab治疗26个月后取得了非常好的疗效，由心血管死亡、心梗、卒中、心力衰竭住院以及血运重建组成的联合终点事件发生率降低了15%；由心血管死亡、心梗和卒中组成的硬终点事件降低了20%。经分析可知，上述临床终点的改善是来自Fourier研究中在他汀治疗的基础上使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平进一步降低59%。

　　严晓伟教授表示：我个人认为Fourier研究具有划时代意义，其结果告诉我们，PCSK9抑制剂这一类新药未来可能让患者在现有他汀治疗基础上进一步获益。另一方面我们观察到，evolocumab在取得良好疗效的同时，安全性表现同样令人满意。

　　如果将Fourier研究结果与我国临床实践相结合，应该看到我国心血管疾病患者平均事件风险显著低于Fourier研究纳入人群。随着患者心血管事件风险的降低，PCSK9所表现出的疗效是否会随之降低？这也是研究结果公布后首先被提出的问题之一。我们期待未来有更多PCSK9抑制剂相关研究问世，带给我们更多此类药物有效性和安全性的证据。

　　血压和血脂的升高会带来心血管事件风险的上升，这是毋庸置疑的正向关系。在我国，特殊人群（老年高血压、糖尿病合并高血压）的降压治疗策略一直备受临床医生关注。

　　严晓伟教授表示，对于糖尿病合并高血压患者，需要将血压目标控制在130/80mmHg以下，对于此类患者应首选阻断肾素-血管紧张素系统（RAS）的药物，在我国更倾向于ARB类药物，该类药物在降压的同时对患者心、脑、肾和血管都有明确的保护作用。

　　老年人是血压控制较为困难的人群，有很多老年高血压患者以单纯收缩期血压升高为主，对于这样的患者，降低收缩压是非常重要的。利尿剂是老年高血压患者常用的降压药物，而利尿剂往往和RAS阻断剂合用来达到更好的疗效，后者能够抑制醛固酮分泌，起到利尿排钠的作用。严晓伟教授认为，对于老年高血压，尤其是单纯收缩期高血压老年患者来说，RAS阻断剂和利尿剂的联合是一个非常好的选择。此外，对老年高血压患者采用联合治疗时，如有血压过度下降的风险，建议从单药治疗开始，在血压不能达标时过渡到单片复方制剂。