华盛顿时间3月17日早9点，在第66届ACC年会上发布的一项最新临床研究（LBCT）——SURTAVI研究结果发布。该研究在外科手术中危患者中对自膨式瓣膜经导管主动脉瓣置换（TAVR）与外科主动脉瓣置换术（SAVR）的效果和安全性进行了比较。结果显示，2年时，在重度主动脉瓣狭窄的中危患者中，在由卒中和全因死亡组成的主要终点方面，TAVR和SAVR组分别为12.6%和14%，两组间无显著差异。研究者表示，这一结果提示，在这一类患者中，TAVR在安全性和有效性方面至少与SAVR相当。
SURTAVI研究是今年ACC大会最重磅几个研究之一，也是近年来经导管主动脉瓣置换（TAVR）领域备受期待的研究之一。笔者从2年前就关注该研究，并在之前ACC会议前瞻里就预测（点击查看中山论见│ACC2017，哪些研究值得期待？）该研究会是个积极结果。2016年ACC会议上的PARTNER2A试验，入选的2032例外科手术中危、严重主动脉狭窄患者，随机分组进行TAVR（使用SapienXT瓣膜）或外科瓣膜置换术（SAVR）治疗，本试验的主要结论是中危患者中TAVR不劣于SAVR，在股动脉入路亚组中TAVR甚至优于SAVR。然而该研究使用的球囊扩张瓣膜，而自膨胀瓣膜是否能达到同样结果还未知。其次，关于中危组大型的RCT只有PARTNER2A研究，亟需其他研究来进一步支持。此外，中危主动脉瓣狭窄人群比高危或者极高危人群多得多，中危组TAVR的积极结果会为TAVR向低危组迈进留下想象空间。在这种背景下，SURTAVI研究结果就令人期待。
SURTAVI研究入选1746例外科手术中危的主动脉瓣狭窄患者（STS评分3%-8%），随机分为SAVR组及TAVR组（使用CoreVAlve自膨胀瓣膜），主要终点为死亡或者致残性脑卒中。随访2年结果显示两组的TAVR组主要终点方面不劣于SAVR（TAVRvsSAVR：12.6%vs14.0%）。SAVR组肾功能衰竭、房颤、输血的发生率更高，TAVR组起搏器置入率及瓣周漏发生率更高。2年随访时，与SAVR比TAVR组瓣膜平均跨瓣压差低，瓣口面积更大。
对比PARTNER2A及SURTAVI研究，两者有很多相同点：两组都是在中危组中比较SAVR及TAVR的大型RCT，主要终点均是死亡或者致残性脑卒中，随访时间均为2年，结果均显示TAVR组主要终点方面不劣于SAVR。但是，PARTNER2A患者入选标准为STS评分4%-8%，而SURTAVI为STS评分3%-8%，最终使得PARTNER2A研究（SAVR：5.8±2.1；TAVR：5.8±1.9）患者STS评分要高于SURTAVI研究（SAVR：4.4±1.5；TAVR：4.5±1.65）。所以，PARTNER2A研究患者30天死亡率及2年时候的终点发生率（TAVR：19.3%；SAVR：21.1%）要比SURTAVI研究更高。
笔者认为，越是高危的患者，TAVR越能显示优势。因此，PARTNER2A研究在股动脉组亚组中，TAVR甚至还优于SAVR，而在SURTAVI研究股动脉组可能不存在这个优势，虽然相关数据还未公布。
总之，SURTAVI研究进一步证实，外科手术中危主动脉瓣狭窄患者TAVR不劣于SAVR。日前刚公布2017ACC/AHA瓣膜管理指南已将外科手术中危的患者列为TAVR的IIA类适应证。SURTAVI研究结果给予我们极大的鼓舞，为TAVR向低危患者人群迈进树立了信心！
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