3个病例，教你如何应对孕期贫血（下）

　　孕期贫血是全球健康问题，50%孕期妇女可能出现贫血。美国AcheBe教授在BLOOD杂志上发文，对孕期最常见的因缺铁、叶酸和B12导致的贫血进行了讨论，并以3份病例对具体的诊疗思路做了详细阐述。

　　叶酸和维生素B12缺乏

　　叶酸缺乏是妊娠期贫血的第二常见原因。食物中叶酸在空肠吸收，营养不良、肠道吸收异常以及需要量增加均可导致叶酸缺乏；维生素B12主要存在于动物蛋白，终末回肠吸收，吸收需唾液腺分泌的R蛋白、胰蛋白酶、胃壁细胞分泌的内因子和回肠细胞受体参与，萎缩性胃炎、质子泵抑制剂和吸收不良增加维生素B12缺乏风险。

　　诊断检查

　　多数叶酸和维生素B12缺乏妊娠女性并无大细胞性贫血，可能与缺铁有关，或者是存在轻型地中海贫血，2%-5%妊娠女性表现为正细胞正色素贫血，骨髓可有轻度大细胞变化，补充叶酸后可缓解。非妊娠女性维生素B12＜200pg/mL时诊断维生素B12缺乏，＞300pg/mL认为正常。200-300pg/mL为临界，可能存在维生素B12缺乏。

　　妊娠女性的维生素B12生理水平可下降20%，常规实验室检查不能与真正维生素B12缺乏鉴别。全反钴氨素妊娠期间不下降，可作为孕期维生素维生素B12缺乏标志，不过尚未用于临床。血清叶酸＜2ng/mL诊断叶酸缺乏，＞4ng/mL排除叶酸缺乏，二者之间为临界，血清叶酸受近期药物和饮食影响，限制了其应用价值。RBC叶酸不受影响，但血清叶酸更容易检测，RBC叶酸多在叶酸值处于界限低值时进行。

　　患者2的诊断与治疗

　　进一步检查显示血清铁25μg/dL，TIBC395μg/dL，铁蛋白4μg/dL，叶酸21.5ng/mL，维生素维生素B12113pg/mL，证实了维生素B12与铁双重缺乏。

　　叶酸缺乏的治疗

　　叶酸缺乏导致NTD，补充叶酸已成为产前标准治疗，美国还积极推荐强化叶酸食物，因为神经管发育在妊娠的26天，此时多数人尚未意识到怀孕。母亲的MTHFR单基因多态性为C677T时，发生NTD风险更高，因此需要补充更多的叶酸。

　　WHO推荐孕妇补充叶酸400μg/d，自孕早期至产后3个月，美国公共卫生局和CDC推荐所有孕龄女性（15~45岁）均接受400μg/d叶酸预防脊柱裂和无脑儿。多数维生素片含有1mg叶酸，能满足妊娠需要，5mg/d推荐用于叶酸需要量增加女性，如多次妊娠、溶血性疾病、叶酸代谢异常、NTD风险增加者（NTD家族史、糖尿病、癫痫需丙戊酸或卡马西平治疗）。

　　维生素B12缺乏

　　人体通常贮存大量维生素B12，孕期维生素B12缺乏不如叶酸缺乏多见，不过随着越来越多的人接受转流手术，发生维生素B12缺乏的风险增加。WHO和美国NIH推荐妊娠女性每日应较非妊娠女性摄入更多维生素B12以保证神经发育。母亲维生素B12缺乏时婴儿生长迟缓、肌张力下降和运动神经元功能下降，补充维生素B12能改善神经元功能，单纯补充叶酸可缓解血液表现，对其它症状无改善。因此应尽早识别维生素B12缺乏。

　　患者2转流手术史，具有维生素B12和铁缺乏风险，肌注维生素B12，每4周1mg，至产后，并推荐终身替代治疗。AcheBe教授的经验是实验室检查提示维生素B12缺乏时所有妊娠妇女均给予治疗，不论原因。孕期女性和非孕期女性的维生素B12缺乏治疗相似，口服或非口服，口服时应监测血中维生素B12水平，行转流手术或有干扰肠道吸收情况时应舌下，有神经表现时非口服方法优选。

　　患者3的诊断与治疗

　　这名尼日利亚妊娠女性的其它检查结果：血清铁20μg/dL，TIBC600μg/dL，铁蛋白4μg/L，维生素B12113pg/mL，血涂片见疟原虫，HIV、乙肝、丙肝阴性，乳酸脱氢酶和胆红素正常，绝对网织红细胞20×109/L，诊断为贫血，病因为铁缺乏、维生素B12缺乏和疟疾，给予抗疟治疗，输注6U红细胞，肌注维生素B121mg/天1周，疟疾缓解后，给予硫酸亚铁200mg/d和叶酸5mg/d治疗。

　　疟疾对妊娠女性健康有明显影响，恶性疟原虫是主要致病原，增加母亲贫血风险，胎儿感染风险，与LBW和婴儿死亡率增加有关，疟疾预防能减少新生儿死亡。疟疾流行区妊娠女性，WHO推荐孕期应间断预防性治疗，孕中晚期至少3剂磺胺治疗，使用杀虫剂处理过的蚊帐。

　　疟疾流行区可见严重贫血，主要与疟原虫直接损坏和溶血、肝脾捕获红细胞、骨髓抑制以及红细胞生成异常有关。疟疾与缺铁经常共存，研究显示缺铁可能会降低疟疾感染程度，因此在疟疾流行区孕妇补充铁剂存在争议。患者3显示患疟女性的贫血是一个复杂的问题。

　　孕期红细胞输注

　　患者3接受了输血治疗，对减少贫血相关死亡很重要。法国指南推荐分娩出血时应输血以维持Hb＞80g/L，AABB指南则推荐血流动力学稳定住院患者输血维持Hb＞70g/L，但在产科方面证据有限。医师治疗时应综合考虑Hb、临床情况、患者意愿以及其它治疗方法，再决定是否输血。