老年抑郁的药物治疗

　　相比于年轻抑郁患者，老年抑郁在临床表现上存在很多不同之处，如伴发躯体症状、焦虑、精神运动迟滞的比例更高，执行功能、认知抑制及控制能力更差等。很多人错误地认为，老年抑郁症状不过是上了年纪后躯体状况下降、社会角色缺失及亲友故去的后果，均为老化的自然特征；然而，事实并非如此。

　　急性期治疗

　　治疗老年抑郁所使用的抗抑郁药种类与年轻患者一致，但剂量须基于老年人较慢的代谢速率加以调整。鉴于老年人更易出现副作用，建议低剂量起始，缓慢加量，但应在合理的时间范围内加至目标剂量，而非长期使用亚临床剂量。

　　由于疗效确凿，且副作用风险相对较低，选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）及其他第二代抗抑郁药（SNRI、NaSSA、NDRI等）为老年抑郁的一线治疗手段。

　　多项研究（包括一项纳入了51项随机对照研究[RCT]的meta分析）显示，不同种类抗抑郁药针对老年抑郁的疗效相当。Meta分析及头对头研究中，帕罗西汀、西酞普兰、艾司西酞普兰及舍曲林的疗效相仿。修订版的英国精神药理学会（BAP）指南也明确了上述发现。

　　鉴于疗效相当，针对老年抑郁患者选择抗抑郁药主要应考虑药物相互作用、依从性（尽可能每天服药一次）及躯体共病。

　　SSRIs

　　SSRIs的常见副作用包括恶心、头痛、失眠、震颤、性功能障碍及体重增加。需密切关注的不良事件包括低钠血症；QT间期改变，与尖端扭转型室速相关；胃肠道出血风险升高，尤其是与非甾体类抗炎药（NSAIDs）或抗凝药联用时；与特定阿片类镇痛药（如芬太尼、哌替啶、曲马多等）及单胺氧化酶抑制剂（MAOI）联用时，可能引发5-HT综合征。关注心电图及实验室检查结果有助于预防及早期识别上述风险。对于共病冠脉疾病的老年抑郁患者，SSRIs的安全性较好。

　　使用SSRIs时，患者的跌倒风险可能升高；Meta分析显示，舍曲林引发头晕的风险最低。从临床角度出发，跌倒既可能由抗抑郁药激活作用导致的睡眠不足所引发，也可能与镇静作用相关，患者间差异很大，用药最初2周须密切观察。长期用药时，部分患者可能出现骨质疏松，机制尚不明确。自杀倾向也需加以关注：用药最初2个月，患者自杀观念及行为的风险升高。

　　SNRIs

　　文拉法辛和度洛西汀同样被推荐作为老年患者的一线治疗，其疗效均显著优于安慰剂，且耐受性总体良好。然而，一项纳入15项RCT的meta分析显示，度洛西汀针对老年抑郁患者的疗效更优。文拉法辛的副作用包括血压升高及QT间期延长，而度洛西汀和文拉法辛均可升高头晕风险，进而导致老年患者发生跌倒。与SSRIs类似，SNRIs与5-HT能药物联用可诱发5-HT综合征。

　　其他抗抑郁药

　　米氮平：基于两项大规模RCT，米氮平可有效治疗老年抑郁；其药物相互作用较轻，而镇静效应较强，后者尤其适用于失眠患者。然而，体重增加为该药的一个重要副作用。

　　沃替西汀：一项为期8周、纳入452名老年患者的随机安慰剂对照研究显示，新型抗抑郁药沃替西汀可显著改善受试者的抑郁症状，以及处理速度与学习记忆功能。该药改善认知症状的机制包括针对5-HT受体的直接作用，以及改变海马基因表达；后者或有助于改善神经可塑性。

　　安非他酮：可能是老年抑郁的一种安全有效的治疗药物，但目前仍缺乏大规模研究。该药的激活特性对于萎靡不振或精神运动性迟滞患者可能有利，且不升高心血管不良事件及抗胆碱能副作用的风险，后两者对于老年抑郁患者而言颇有价值。

　　阿戈美拉汀：一项纳入222名老年患者、治疗8周的随机对照研究显示，该药对于75岁及以上抑郁患者的疗效及安全性值得期待。该药的常见副作用包括镇静、头痛、口干及腹泻。在心血管安全性方面，该药表现较为理想。

　　MAOIs：针对老年抑郁患者，包括吗氯贝胺在内的MAOIs拥有与第二代抗精神病药相当的疗效。然而，自2011年以来，市面上无评估此类药物用于老年群体的研究。

　　TCAs：由于较高的心血管不良事件（如心脏传导功能异常）、抗胆碱能不良反应（如口干、便秘、尿潴留）及镇静风险，三环类抗抑郁药（TCAs）已不再是老年抑郁患者的一线用药。抗胆碱能药物还可导致认知损害及谵妄，两者均可严重损害患者的日常活动能力及精神功能。

　　抗胆碱能效应最强的TCAs包括阿米替林、丙咪嗪和多塞平，而去甲替林和地昔帕明的抗胆碱能效应最轻。强烈建议限制TCAs在心脏疾病（如心肌梗死）患者中的应用。有研究者指出，TCAs针对SSRIs治疗应答不佳的患者可能有效，但近年来并无RCT证据。若针对老年人群使用TCA，建议选用去甲替林，该药的副作用风险相对较低。

　　老年难治性抑郁

　　总体而言，65岁以上个体对抗抑郁药治疗产生应答所需时间较年轻人更长。应告知患者耐心等待3周，以观察及评估疗效；此后，抗抑郁药疗效的发挥同样较年轻人更慢。

　　仅有50%的老年患者可对一线抗抑郁治疗产生应答（抑郁量表减分达50%及以上），获得缓解的比例不足40%。老年患者的应答率之所以较低，一定程度上是由于其抑郁与血管病变相关，这也可以解释其起效速度为何较慢。

　　执行功能受损与较差的抗抑郁药治疗应答、复燃及复发呈强相关。可能有必要针对老年抑郁患者开展认知训练。

　　若经过6-8周的足量治疗，患者无或仅有部分应答，则建议换用另一类抗抑郁药。若抑郁症状在第二次治疗尝试后仍持续存在，则建议转诊至老年精神科或增效治疗。

　　更换抗抑郁药或联用另一种药物后，50%的患者可有所改善。

　　增效治疗

　　以锂盐和非典型抗精神病药最为常用。

　　锂盐

　　新版BAP指南中，锂盐是老年难治性抑郁增效治疗的第一选择。然而，目前仍缺乏针对这一课题的大规模安慰剂对照研究。

　　根据现行指南，针对50岁以上的难治性抑郁患者，使用锂盐增效治疗的目标血锂浓度为0.5-0.6mmol/l，且应在缓解后维持治疗至少一年。锂盐的治疗窗较窄，在腹泻、脱水及使用利尿剂导致电解质紊乱后可发生过量中毒。锂盐的另一大风险在于慢性肾功能损害，然而也有证据显示，若规律监测，发生慢性肾功能衰竭的风险很低。

　　阿立哌唑及其他抗精神病药

　　一项纳入181名老年患者、随访24周的研究显示，相比于联用安慰剂，在文拉法辛的基础上联用阿立哌唑2-15mg（中位剂量7mg）可显著增强抗抑郁疗效，老年难治性抑郁患者的缓解率达44%。阿立哌唑增效治疗报告最多的副作用为静坐不能、锥体外系症状及多梦。在7mg/d的中位剂量下，尚无QTc间期延长的报告。

　　针对相对年轻成人的研究显示，SSRIs或SNRIs联用阿立哌唑疗效较好；然而，由于潜在的药物相互作用，阿立哌唑应避免与度洛西汀或帕罗西汀联用。

　　一项纳入了93名55岁以上患者的研究中，西酞普兰治疗无应答后联用利培酮0.5-1mg/d，68%的患者在4-6周后获得缓解。研究中的常见副作用包括头晕及口干。

　　维持治疗

　　证据显示，伴随着复发次数的增加，抑郁症状将愈发严重，治疗无应答的风险也逐渐升高。缓解后最初6个月的复发风险高达50%。

　　Meta分析显示，TCAs及SSRIs维持治疗在预防抑郁复发方面显著优于安慰剂。针对维持治疗时长的数据并不一致，目前建议：使用达到缓解的剂量维持治疗至少12个月。