专家共话慢阻肺急性加重期评估与治疗

　　2017GOLD报告内容

　　慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）近期发布了2017版COPD诊断、治疗与预防全球策略报告（GOLD2017），新版报告对先前版本进行了重大更新，其中，对于慢阻肺急性加重（AECOPD）的更新内容是广大临床医生最为关注的焦点之一。

　　定义

　　GOLD2017将AECOPD定义为“呼吸症状的急性恶化，导致需额外的治疗”，较旧版本“呼吸道症状恶化超出了其日常的波动范围，需更改药物治疗为特征的急性事件”更为简洁明了。

　　入院指征

　　GOLD2017对AECOPD的入院指征进行了清晰的表述，并删除了旧版中“频繁急性加重”和“老龄”这两个特征。患者出现严重症状（如静息呼吸困难突然恶化、呼吸频率高、氧饱和度下降，意识模糊、困倦等）、急性呼吸困难、新的体征（如发绀、水肿等）、原药物治疗方案失败、出现严重并发症、家庭支持治疗难以维系等皆为入院指征。

　　治疗

　　在AECOPD的治疗方面，常用药物推荐依然为支气管扩张剂、糖皮质激素和抗生素。具体为推荐短效β2受体激动剂加或不加短效抗胆碱能药作为AECOPD的起始支气管扩张方案，并在急性加重期间及出院前，尽早开始稳定期的治疗方案。另外，鉴于茶碱类药物的副作用显著，不再推荐这一类药物治疗。

　　出院后随访

　　GOLD2017在旧版提倡4~6周后对患者进行早期随访的基础上，增加推荐针对患者进行12~16周后的二次随访，并将旧版4~6周后随访内容中的肺功能评估[主要为第一秒用力呼气容积（FEV1）]移至二次随访，而将出院标准和后续随访评估内容进行整合，更方便了临床医生进行实践操作。

　　总的来说，GOLD2017对AECOPD的更新更有助于临床医师清晰全面地认识并处理AECOPD。

　　专家点评

　　慢阻肺急性加重的管理目标

　　AECOPD是指呼吸症状的急性恶化，导致需要额外的治疗，其给患者带来多方面的影响。除了导致患者症状的恶化、额外就诊或急诊或住院外，同时常伴有肺功能衰退、生活质量下降和呼吸困难程度加重。GOLD2017报告明确了AECOPD的管理目标，即减少当前急性加重的影响及预防未来急性加重的发生。

　　短期目标：减少当前急性加重的影响

　　这一目标在于迅速缓解患者症状和急性加重带来的不良影响。除了常规的患者评估和氧疗等处理外，首先需要考虑药物治疗。GOLD2017推荐吸入短效支气管扩张剂作为AECOPD的一线基础治疗，且不再推荐使用茶碱类药物。已经有充分的研究证明，吸入短效支气管扩张剂的疗效与安全性远远胜于茶碱类药物。糖皮质激素用于AECOPD仍然是A类依据，但建议控制疗程为5~7天，并指出口服与静注泼尼松等效。雾化吸入糖皮质激素（ICS）可作为全身激素的替代治疗。对于有感染表现者，推荐应用抗生素，疗程为5~7天。

　　长期目标：预防未来急性加重发生

　　这一目标在于降低慢阻肺患者未来反复急性加重的风险。GOLD2017建议首先应识别并减少患者危险因素的暴露。戒烟、减少室内和室外空气污染、避免职业暴露等都已被证明可有效减少急性加重和疾病进展。其中，戒烟是特别重要的问题，需要患者、家属、医务人员和全社会共同关注的推动。

　　预防AECOPD的药物治疗是学界关注与研究的热点问题。GOLD2017推荐在急性加重期间或出院前，应尽早开始长效支气管扩张剂或联合ICS的稳定期长期维持治疗。坚持规范的稳定期药物治疗能减轻症状，减少急性加重风险和严重程度，改善健康状况。

　　GOLD2017指出，长效β2受体激动剂（LABA）和长效抗胆碱能药物（LAMA）均能减少AECOPD的发生频率，而二者的联合制剂比单用其一的效果更好。此外关于三联升级使用LABA+LAMA+ICS的吸入治疗，不同的升级途径带来不同疗效改变。一项临床随机对照研究（RCT）显示LAMA添加至LABA+ICS可改善肺功能、患者相关结局，尤其是急性加重风险。但目前中国没有LAMA联合LABA双重长效支气管扩张剂上市可供临床使用，也缺乏这类药物在中国患者中使用的临床经验。ICS联合LABA及LAMA仍是目前中国慢阻肺患者长期维持治疗的常用药物。

　　对于AECOPD风险高的患者，多项RCT及真实世界研究显示ICS联合LABA能够改善肺功能、减轻症状、降低急性加重发生率、提高患者生活质量。GOLD2017保留了ICS联合LABA用于C、D组患者的治疗推荐。

　　GOLD2017新增明确推荐磷酸二酯酶4抑制剂罗氟司特作为一种预防用药的选择，可降低慢阻肺中度或重度急性加重频率。也指出有研究提示，长期阿奇霉素或红霉素治疗（1年）可减少急性加重，但同时需注意阿奇霉素可增加细菌耐药风险和听力损伤风险。黏液调节剂如羧甲司坦或N-乙酰半胱氨酸因可降低急性加重频率，也被GOLD2017新增推荐为可选择的治疗。

　　此外，由于大部分药物均为吸入性药物，医生教会患者掌握吸入技巧，并对吸入技巧定期评估显得格外重要。

　　对于急性加重的管理，临床医生需要全程关注急性加重期的处理和稳定期的长期维持治疗。贯彻落实GOLD2017的治疗策略，可有效改善患者症状、肺功能、生活质量和降低急性加重风险。然而在我国，慢阻肺患者接受稳定期长期维持治疗的比例低、依从性差、使用药物方法错误等问题仍然普遍存在。对于众多的长期维持治疗方案，如何个体化选择是未来研究的重要方向。建立临床工作规范，在AECOPD住院期间规范的治疗，出院前给予长期维持治疗的方案并对患者进行指导教育，将会有助于提高我国慢阻肺的治疗水平，造福患者的健康。

　　中国慢阻肺急性加重现状及对策

　　在中国，AECOPD的特点是发作频繁，疾病程度严重，疾病负担沉重。一项针对亚太地区的大型流行病学调查（EPIC-ASIA）数据显示，26%的中国慢阻肺患者在过去一年中急性加重次数达3次。频繁急性加重患者的肺功能下降程度明显高于非频繁急性加重患者，且死亡风险更高。在国内一项为期1年的回顾性调查研究中，共纳入全国11家三级医院门诊连续就诊的749例慢阻肺患者，结果显示GOLD综合评估C、D组患者比例高达81.6%。AECOPD对患者的生活质量、疾病进程和社会经济负担产生了严重的负面影响。

　　对于AECOPD管理的长期目标，GOLD2017强调要预防未来急性加重反复发生的风险，明确坚持长期规范稳定期治疗对于预防AECOPD至关重要。同样，对于中国患者，减少未来AECOPD的风险也是重要的临床治疗和疾病管理目标。

　　国内的相关研究数据显示，60%的慢阻肺患者在急性加重期恢复后即自行终止治疗，这一现状不容乐观。因此，针对中国患者AECOPD的特点，大力加强对慢阻肺的干预，尤其是稳定期的干预，对于减少急性加重次数，防患于未然具有重要意义，这需要临床医生和患者双方共同配合。

　　一方面，临床医生必须积极加强患者教育并制定规范的治疗方案。GOLD2017亦对患者教育内容进行了详细阐述。首先，劝导和督促患者戒烟、进行适量运动、减少室内和室外污染空气、制定肺康复计划及了解慢阻肺的基础知识。其次，AECOPD患者出院前，临床医师应该明确制定有效的长期家庭维持药物治疗方案，也就是慢阻肺稳定期治疗方案。GOLD2017报告中提出，有急性加重史的中度至极重度慢阻肺患者，ICS/LABA治疗改善肺功能、健康状况和减少急性加重，多项临床及真实世界研究显示ICS/LABA能改善肺功能、控制症状、降低急性加重发生率、提高生活质量。

　　另一方面，患者自身的积极配合对疾病的预防控制亦非常重要。需要提高患者对稳定期长期规范治疗的意识，明确告知患者不能自行中断或改变治疗方案的依从性原则，鼓励患者积极与医生沟通病情，寻求帮助，这样才能达到医患共同努力减少AECOPD风险的目标。

　　在患者自我管理中，鉴于吸入治疗的重要性，GOLD2017强调了对患者的药物吸入技术进行再次培训的必要性。吸入装置的选择因人而异，取决于可及性、费用和处方者，重要的是看患者的使用能力和偏好。处方吸入装置同时给予指导，并演示正确的吸入技术很关键，有必要确保患者掌握准确的吸入技术，并在每次随访时重新检查以便患者继续正确使用其吸入器。

　　总之，科学预防和治疗AECOPD是临床上一项重大和艰巨的任务。通过教育和管理，可以提高患者对慢阻肺的认识水平及自身处理疾病的能力，更好地配合医生，加强预防措施，减少AECOPD的发生，提高生活质量。