肾脏病患者妊娠，如何用药？

　　女在妊娠期内会发生一系列生理变化，如血容量增加、肾小球滤过率(GFR)、肾血浆流量增加，导致肾脏负担加重。育龄期女性慢性肾脏病（CKD）的患病率可达3%，CKD并非妊娠禁忌证，但是妊娠可加重肾脏病进展。妊娠期谨慎、合理用药对确保母亲、胎儿健康和安全至关重要。本文就妊娠合并肾脏病患者如何用药进行了概述。

　　妊娠对肾脏病患者的影响

　　妊娠合并肾脏病的分类

　　妊娠合并泌尿道感染

　　妊娠期女性输尿管、肾盂扩张导致尿潴留，泌尿道感染风险增加。妊娠合并泌尿道感染是妊娠期最常见的并发症之一。

　　妊娠合并慢性肾小球肾炎

　　妊娠合并慢性肾小球肾炎患者若肾功能稳定且无高血压，大部分患者可顺利妊娠。轻度肾损伤、血压正常、少或无蛋白尿的妇女妊娠预后良好。孕前肾功能较差，孕期肾功能快速减退的风险大，孕期合并蛋白尿和高血压增加肾功能衰竭的风险。

　　妊娠合并肾病综合征

　　妊娠合并肾病综合征发病率为0.012%-0.025%。子痫前期是妊娠晚期肾病综合征最常见的病因，其他病因有增生性或系膜毛细血管性肾小球肾炎、微小病变性肾病、狼疮性肾炎、遗传性肾炎、糖尿病肾病、肾静脉血栓形成和肾淀粉样变等。

　　妊娠合并多囊肾

　　未合并泌尿系感染、高血压、蛋白尿和肾功能损伤，妊娠并不加速多囊肾的自然病程。但严重的泌尿系感染、合并子痫前期增加早产、胎死宫内和胎儿生长受限的风险。

　　妊娠合并尿石症

　　尿石症是孕期较常见的泌尿系合并症，妊娠状态并不增加尿石症的发生率。

　　妊娠合并狼疮性肾炎

　　妊娠可诱发约40%-60%SLE患者的狼疮活动，加重狼疮性肾炎。缓解期并肾功能较好的SLE患者，孕期很少发生肾脏受累，并且也不损害这类患者的长期肾功能。

　　妊娠合并糖尿病肾病

　　糖尿病肾病是最常见的妊娠合并慢性肾病之一，糖尿病肾病患者孕期经过严格控制血糖，加强监测，母儿预后良好，不再是妊娠的禁忌证。

　　妊娠合并肾移植

　　肾移植妇女在无高血压、无蛋白尿、移植肾近期无排异反应、肾功能正常或接近正常(血肌酐<125μmol/L)情况下妊娠结局较好。

　　CKD妊娠患者用药原则

　　降压药

　　CKD妊娠患者收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg，24h尿蛋白≥300mg，伴有头晕、视物模糊、肝肾功能异常、双下肢水肿等表现时，需降压治疗，降压目标应维持在120-140/70-90mmHg，不宜将血压降至过低以防止产妇并发症和影响胎盘灌注。常用降压药包括中枢性降压药、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、α受体阻滞剂，其参考剂量范围及不良反应见下表：

　　免疫抑制剂

　　糖皮质激素

　　妊娠的CKD患者原则上应禁忌使用糖皮质激素。无法避免使用该类药物者，如肾移植术后、狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎等，因糖皮质激素（除地塞米松和倍他米松外）可被胎盘羟化酶灭活，可小剂量维持治疗，但在用药期间必须对母体和胎儿严密监测。

　　小分子免疫抑制剂

　　主要包括钙神经素抑制剂、核苷酸合成抑制剂、抗代谢药物。CKD妊娠患者，钙神经素拮抗剂（环孢素A、他克莫司、雷帕霉素等）、抗代谢药物（硫唑嘌呤）是目前认为相对安全的免疫抑制剂，但在用药期间需密切监测药物浓度。而核苷酸合成抑制剂（环磷酰胺、霉酚酸酯、来氟米特等）是CKD妊娠患者禁忌药物，可导致胎儿骨髓抑制、结构畸形。

　　蛋白类免疫抑制剂

　　目前临床常用的有利妥昔单抗、抗胸腺球蛋白等。CKD妊娠患者，因该类药物可能会进入胎盘，目前不建议使用。

　　中医中药类

　　临床常用的有：雷公藤、大黄提取物等。由于存在性腺抑制、肝毒性、骨髓抑制等不良反应，目前禁用于CKD妊娠患者。

　　其他免疫抑制剂

　　目前临床上广泛使用羟氯喹，但该药可能穿过胎盘在胎儿组织沉积，对胎儿生长发育可有影响，故CKD妊娠患者能否使用该药目前尚未达成一致性认识。

　　降脂药

　　CKD患者妊娠时，因降脂药物可引起胎儿中枢神经系统发育畸形，故目前主张除非严重高脂血症，妊娠期应避免使用。

　　抗凝药

　　目前尚无统一的抗凝治疗指南，肝素类抗凝药物因不会穿过胎盘，任何形式的小剂量肝素均可在CKD妊娠患者中使用；香豆素类抗凝药物如华法林在器官发育期间（孕6-8周）可影响器官发育，应避免使用；抗血小板聚集类药物如双嘧达莫、氯吡格雷等目前不推荐使用。

　　抗微生物药物

　　根据病原学依据、感染部位和严重程度、选择低肾毒性和胎盘低通透性的药物。避免使用的抗生素有氨基糖苷类、四环素类、特比萘芬、呋喃妥因、磺胺药/甲氧苄啶。禁用药有奎宁、乙硫异烟胺、利巴韦林。

　　抗炎止痛药

　　临床以非甾体类抗炎药最为常见，该类药物通常是安全的，但在孕晚期使用NSAIDS时可使动脉导管过早闭合，故在孕晚期应避免使用。

　　其他药物

　　孕12周以前应常规给予叶酸、维生素B12，以降低发生先兆子痫的发病率，改善妊娠预后根据情况补充铁剂、促红细胞生成素（HGB维持在100-110g/L）和钙剂。