祝之明教授：多学科协作促进代谢手术治疗

　　代谢手术发展

　　胃肠道手术的降糖作用在上世纪20年代就有报道，因当时胰岛素的发明及迅速应用，手术的这种效益被临床长期忽视。1995年Pories等首次报道了胃旁路手术可长期控制体重和血糖。

　　近年来腹腔镜的广泛应用，极大地促进了微创代谢手术治疗糖尿病的发展，手术可显著改善代谢异常及相关并发症，减少远期心血管风险的益处也得到充分证实。美国糖尿病学会和国际糖尿病联盟（IDF）已将手术治疗肥胖症合并2型糖尿病（T2DM）列入治疗指南。

　　2016年，《糖尿病护理》（DiabetesCare）杂志发表了全球首部由多个国际糖尿病组织参与制定的关于代谢手术治疗2型糖尿病的联合声明，明确提出手术治疗应成为肥胖的糖尿病患者的标准治疗选择之一，尤其是存在严重心血管代谢危险因素患者。

　　因此，目前代谢手术干预已经成为生活方式干预、降糖药物治疗失败的糖尿病患者的最佳选择。

　　我国肥胖症和糖尿病外科治疗始于2000年，胃肠外科和糖尿病专委会也制定了一系列的指南和专家共识，为这项技术的临床规范开展提供了重要的依据。但总的来说，我国代谢手术治疗糖尿病起步较晚，观念有待更新，基础及临床研究不够，与国外还有较大差距。

　　代谢手术适应证

　　代谢手术的术式及适应证在决定糖尿病患者是否需要行手术治疗及维持长期疗效方面甚为关键。

　　临床最常用的代谢手术术式是袖状胃切除术和胃旁路手术，前者操作简单，主要适用于肥胖，以减重为主要目的，后者主要针对肥胖合并糖尿病的患者。

　　目前手术适应证存在一些非共识，主要涉及年龄、糖尿病病程、体质指数（BMI）、胰岛功能状态等。国内外指南或专家共识建议如下。

　　①患者年龄在18~65岁之间，国外有报道＜18岁药物难以控制的青少年糖尿病患者，手术疗效肯定，安全性与成人无明显差异。

　　②国外对糖尿病的疗程未提及，中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南建议病程≤15年。

　　③国内外指南均将BMI作为手术治疗的重要指征，我国2型糖尿病患者BMI的均值为25kg/m2，且在低BMI的情况下常合并腹型肥胖、血脂异常、高尿酸血症等代谢紊乱。2011年IDF建议亚洲人群，BMI切点可下调2.5kg/m2。2014中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南建议BMI≥32.5kg/m2的糖尿病患者可选择手术治疗，BMI≥27.5kg/m2内科治疗无效的糖尿病患者也可手术治疗。BMI选择切点的下调是基于人群和种族的差异，以及多项随机对照试验（RCT）研究的证据。

　　④大多数糖尿病的代谢手术声明并没有纳入术前胰岛功能状态，这提示，术前胰岛功能的好坏，并不是决定是否适合手术的必备条件。

　　有证据表明，手术降低了肝糖原生成，改善了外周的胰岛素抵抗，并增加了胰高血糖素样肽-1（GLP-1）和葡萄糖依赖性促胰岛素释放多肽（GIP）的早相分泌。代谢手术改变胰腺、肠道的内分泌功能及外周代谢的作用较为广泛，术后血糖改善并不完全依赖于胰岛素的降糖作用。有报道在1型糖尿病动物模型，即使胰岛功能衰竭，体内胰岛素及C肽水平极低，代谢手术同样可控制血糖及多种代谢紊乱，提示体内还存在非胰岛素依赖的降糖机制，可在术后发挥更为持久而有效的降糖作用。研究表明十二指肠营养感受器可能参与了肠-脑-肝脏的血糖调节，肠促胰素、饥饿素、胃泌素等均可发挥胰外降糖作用。

　　患者是否应接受手术治疗，除了前述条件以外，还应结合患者并发症情况、对手术的诉求、术后的依从性、经济状况、家庭的支持度等因素综合考虑。

　　多学科管理

　　代谢手术的多学科管理是增加患者的依从性，提高手术疗效及减少并发症的重要保证。目前越来越多的内分泌代谢科和胃肠外科医师参与代谢手术的临床实践，但报道的手术疗效差异较大。目前我国大陆地区代谢手术治疗糖尿病尚无统一的模式，开展较好的均为大型综合性公立医院，大多由外科招募患者后进行手术治疗和术后随访，内科较少参与。从疾病本质上讲，糖尿病及肥胖属内科疾病，有其自身特点与诊治规律，外科介入只是治疗中的重要一环，例如术前糖尿病的胰岛功能、心血管风险及其并发症的系统评估，术后降压、调脂和降糖药物的综合治疗，均是内科医师的擅长。

　　内外科协作不够将带来的问题

　　内外科协作不足将带来一系列的问题，包括：①手术方式的选择具有一定随意性、手术对胃肠道消化和吸收的限制程度未体现个体化；②术后随访注重早期、忽视中远期管理对策，将增加远期并发症；③后续血糖、胰岛功能、血压和血脂等变化监测不够及药物调整不够及时等。造成这种协作不足现状的因素较为复杂，但是内分泌代谢科医师对于手术治疗糖尿病的有效性存有质疑、对手术并发症存在担忧及不清楚如何发挥内科的特长并与外科进行有效协作可能是重要的因素。

　　多学科协作模式的建立

　　近年来，我们探索在综合性医院内建立由内分泌代谢科为主导，由胃肠外科、心血管内科、消化内科、营养师等多学科参与的综合治疗团队，按照多学科分工协作，统一的临床路径分阶段适时介入，实施术前全面评估、微创手术治疗、术后综合管理和长期随访，取得了较好的临床效果。

　　我们的具体模式为，患者入住内分泌代谢科进行术前综合评估，筛选具有手术指征的患者，提出手术建议，并对患者进行胰岛功能、肥胖状态等心血管代谢的风险评估，其中包括心肾血管结构与功能检测，糖尿病及其合并症的控制等；消化内科对合并胃炎、胃溃疡、幽门螺杆菌等情况的患者进行评估和相应治疗。待适宜手术后再转入外科进行微创手术，术后外科情况基本稳定后再转回内分泌代谢科，调整后续治疗策略；营养师制定膳食方案、指导合理膳食。出院后在内分泌代谢科长期随诊、适时调整治疗方案及干预策略。

　　因此，内外科应相互配合，发挥各自所长，共同解决一些疑难问题，内分泌代谢科医师更应发挥主导作用，积极推动代谢手术的健康发展，提高我国糖尿病和肥胖的治疗水平。

　　代谢手术治疗糖尿病的独特疗效毋庸置疑，其综合收益也较其他降糖措施更为显著。术前的评估，术后药物的调整及心血管并发症的干预，均是内科医师的所长。内外科应主动交流与协作，建立多学科的联动机制，更好地发展这种治疗手段。目前制约代谢手术发展的另一重要原因是其降糖及改善多重心血管代谢异常的机制尚不明确，尚需深入研究。

　　总之，糖尿病的代谢手术治疗有光明的前景和科学研究价值。我们应持积极慎重的态度探索互利共赢的多学科协作模式，促进我国的糖尿病代谢手术治疗的发展。