JAMA子刊：强化降压能提供更好的肾脏保护作用吗？

　　慢性肾脏病（CKD）是一种全球性流行病，可导致更高的透析、心血管疾病和死亡风险；全世界CKD的患病率为8%～16%，其中大多数不合并糖尿病。非糖尿病CKD发生和进展与高血压密切相关，高血压和CKD互为因果，共同促进心血管疾病的发生发展。血压控制可降低肾功能下降和心血管死亡风险。然而，能够预防肾脏病进展的最佳血压目标值仍存在争议。

　　近日，台湾远东纪念医院的Wan-ChuanTsai等发表于JAMAInternalMedicine的一项系统回顾和Meta分析结果显示，对于非糖尿病CKD患者，低于目前标准的目标血压不能提供更好的肾脏保护作用；对于非黑人患者和较高蛋白尿水平的患者，强化降压治疗可能带来获益。

　　Tsai等检索了PubMed、MEDLINE、Embase和CochraneLibrary等多个数据库2016年3月24日之前的文献，旨在评估标准血压控制（＜140/90mmHg）和强化血压控制（＜130/80mmHg）对非糖尿病CKD患者肾脏结局的影响；共纳入9项随机临床试验（n=8，127），评价的指标包括：肾小球滤过率的变化，血清肌酐水平翻倍，肾小球滤过率下降低50%，终末期肾病或全因死亡率。

　　平均随访3.3年，强化血压控制组和标准血压控制组肾小球滤过率变化（meandifference，0.07；95%CI，–0.16to0.29）、血清肌酐水平翻倍或肾小球滤过率下降低50%（RR=0.99；95%CI，0.76-1.29）的年发生率无显著差异。两组终末期肾病（RR=0.96；95%CI，0.78-1.18）、复合肾脏终点（RR=0.99；95%CI，0.81-1.21）或全因死亡率（RR=0.95；95%CI，0.66-1.37）亦无显著差异。

　　研究还发现，接受强化降压治疗的非黑人和较高蛋白尿水平患者肾脏病进展的风险较低。

　　Tsai等总结道，与标准治疗相比，强化血压控制并未对研究人群带来额外的肾脏结局的获益。

　　知识链接

　　一、《中国高血压防治指南2010》中高血压伴肾脏疾病的治疗建议

　　高血压所致肾脏损害的降压治疗高血压患者如出现肾功能损害的早期表现，如微量白蛋白尿或肌酐水平轻度升高，应积极控制血压，在患者能够耐受下，可将血压降至＜130/80mHg，必要时可联合应用2-3种降压药物，其中应包括一种RAAS阻滞剂（ACEI或ARB）。

　　高血压伴慢性肾脏病的降压治疗此类患者，尤其伴肾功能不全，饮食及血压控制最为重要。严格控制高血压，是延缓肾脏病变的进展，预防心血管事件发生风险的关键。目标血压可控制在130/80mmHg以下。ACEI或ARB既有降压，又有降低蛋白尿的作用，对于高血压伴肾脏病患者，尤其有蛋白尿患者，应作为首选；而这两类药物联合对于减少蛋白尿可能有益，但尚缺乏更多循证依据。如不能达标可加用长效钙通道阻滞剂和利尿剂。若肾功能显著受损如血肌酐水平＞3mg/dl，或肾小球滤过率低于30ml/min或有大量蛋白尿，此时宜首先用二氢吡啶类钙通道阻滞剂；噻嗪类利尿药可替换成袢利尿药（如呋塞米）。

　　终末期肾病的降压治疗未透析者一般不用ACEI或ARB及噻嗪类利尿剂；可用钙通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗。对肾脏透析患者，应密切监测血钾和肌酐水平，降压目标＜140/90mmHg。

　　二、指南推荐：CKD患者血压控制目标的变迁

　　2004K/DOQI、2007ESC指南及2010年中国高血压防治指南推荐CKD患者降压治疗时，目标血压＜130/80mmHg。

　　2012KDIGO指南将CKD患者有、无蛋白尿的血压控制目标推荐为＜130/80及140/90mmHg。

　　2013ESC指南推荐所有CKD患者降压目标值为＜140/90mmHg，合并大量蛋白尿时可将收缩压降为＜130mmHg，老年人血压控制目标为140-150/90mmHg。

　　美国JNC8、ASH/ISH社区高血压管理临床实践指南不建议糖尿病、冠心病、慢性肾脏病等患者采用更低的血压目标值（即＜130/80mmHg），而推荐将＜140/90mmHg作为所有成年高血压患者的降压治疗目标。JNC8指南推荐＜60岁高血压患者的目标值为＜140/90mmHg，≥60岁高血压患者的目标值为＜150/90mmHg。