基础：关于rt-PA溶栓，这些问题你都注意了吗？

　　从1995年开始，国内外多项研究证实了超早期rt-PA溶栓治疗缺血性脑卒中的疗效，溶栓治疗的目标人群、时间窗等问题也在数十年的过程中逐步完善。本文将对rt-PA溶栓的相关问题进行概览，如果忘记了rt-PA溶栓的某些要点，就来这里复习一下吧。

　　剂量及用法

　　标准剂量0.9mg/kg，最大剂量90mg

　　其中10%在最初1分钟内静脉推注，其余90%加入100mL生理盐水持续滴注1小时

　　用药期间及用药24小时内需对患者进行严密监护

　　时间窗

　　4.5小时内溶栓可有效抢救半暗带组织

　　IST-3研究尝试将静脉溶栓时间窗扩展至6小时，3年随访结果显示急性期后可以显著增加患者的长期生存率

　　有条件介入动脉溶栓的医院，时间窗可延长到6小时，但仍需进一步研究核实

　　溶栓适应证

　　有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状

　　症状出现时间符合时间窗

　　年龄≥18岁

　　患者或家属签署知情同意书

　　溶栓绝对禁忌证

　　近3个月有重大头颅外伤史或卒中史

　　可以蛛网膜下腔出血

　　近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺

　　既往有颅内出血

　　颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤

　　近期有颅内或椎管内手术

　　收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg

　　活动性内出血

　　急性出血倾向

　　48小时内接受过肝素治疗

　　已口服抗凝剂者INR＞1.7或PT＞15s

　　目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常

　　血糖＜2.7mmol/L

　　CT提示多脑叶梗死（＞1/3大脑半球）

　　溶栓相对禁忌证

　　轻型卒中或症状快速改善的卒中

　　妊娠

　　痫性发作后出现的神经功能损害症状

　　近2周内有大型外科手术或严重外伤

　　近3周内有胃肠或泌尿系统出血

　　近3个月内有心肌梗死史

　　3～4.5小时时间窗的溶栓，相对禁忌证还包括：

　　年龄＞80岁

　　严重卒中（NIHSS评分＞25分）

　　口服抗凝药（不考虑INR水平）

　　有糖尿病和缺血性卒中病史

　　监护与护理

　　收入重症监护病房或卒中单元进行监护

　　溶栓中和溶栓结束后2小时内每15分钟进行一次血压测量和神经功能评估；然后每30分钟一次，持续6小时；以后每小时1次直至治疗后24小时

　　如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐、神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查

　　对于收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg的患者，应增加血压监测次数并给予降压药物

　　病情允许情况下应延迟安置鼻饲管、导尿管和动脉内测压管

　　溶栓24小时后，给予抗凝或抗血小板药物前应复查脑CT或MRI

　　出血并发症问题

　　溶栓后发生表面出血很常见，常为穿刺部位或血管损伤处出血

　　溶栓后内出血可包括胃肠道、泌尿生殖道、后腹膜、中枢神经系统或实质脏器出血，颅内出血风险约为6%

　　溶栓后应开放肘正中静脉两条输液通道，静脉留置针，避免有创操作，并密切监测血压，切忌为取血化验反复穿刺

　　发生症状性颅内出血时，凝血功能障碍获得纠正后才可以考虑外科手术，否则按原发性脑出血处理

　　低剂量溶栓的可行性

　　日本J-ACT研究发现日本人群中0.6mg/kg和0.9mg/kg疗效差异无统计学意义，但可以显著减少颅内出血的风险

　　ENCHANTED研究包含63%的亚洲人群，结果显示0.6mg/kg疗效并不能达到与标准剂量相当的水平，不过出血事件更少

　　溶栓后的抗栓治疗

　　对于溶栓患者的抗血小板问题，或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24小时后复查头CT或MRI后再开始

　　轻型卒中患者的溶栓

　　发病3小时内的轻型卒中，并伴有致残性症状的患者，静脉使用rt-PA可能获益，不应排除这些患者

　　发病3小时内的轻型卒中，但不伴致残性症状的患者，静脉使用rt-PA治疗必须权衡收益和风险

　　高龄患者溶栓

　　高龄患者比年轻患者更容易出现并发症、具有更高的病死率，对高龄患者的溶栓需慎重

　　AHA/ASA认为，高龄患者的溶栓风险不能抵消溶栓治疗的获益，在所有年龄组别中，静脉溶栓均可使患者发病后3个月时功能独立的可能性增高

　　孕妇溶栓

　　溶栓治疗可导致母体及胎儿不良事件发生，如早产、胎盘早剥、胎死宫内、产后大出血、以及潜在胎儿畸形可能，需要充分考虑风险和获益

　　妊娠期中重度卒中患者，若患者静脉溶栓获益大于子宫出血风险，可以考虑静脉rt-PA溶栓

　　产后早期（分娩后<14天）的卒中患者，其静脉使用rt-PA的安全性及有效性尚不明确，推荐联系妇产科医生会诊，并协助母亲及胎儿的长期管理

　　觉醒型卒中的溶栓

　　对觉醒型卒中患者进行良好筛选，通过筛选的觉醒型卒中患者进行静脉溶栓可能是安全的

　　目前已有一些研究通过神经影像学手段进行筛选，证实了对此类觉醒型卒中患者进行溶栓的安全性（如MRWITNESS研究），具体筛选手段仍需进一步探讨