局灶性癫痫发作的治疗：要点与进展

　　目前，局灶性癫痫发作的治疗仍然存在一些挑战。虽然目前有一些治疗方案可以给患者带来获益，但不同患者对药物的反应也有所差异。本文将对现有的局灶性癫痫发作治疗进行回顾，并介绍一些新的治疗进展。

　　局灶性癫痫发作的分类

　　部分发作性癫痫的传统分类取决于于患者意识受到影响的程度。如果患者在癫痫发作期间意识清醒，那么便称之为简单部分性发作，反之则为复杂部分性发作。近日，国际抗癫痫联盟（ILAE）发布了新的癫痫分类系统，对这两种癫痫发作做出了更为明确的表述，分别称之为局灶性有意识发作和局灶性意识障碍性发作。

　　是否存在意识障碍以及其他额外的症状，是癫痫发作的一项重要特征。重要的是要注意到，局灶性发作可以发展为伴有强直性阵挛性症状的全身性发作，不过后者通过脑电图即可鉴别。

　　不伴意识障碍的局灶性癫痫发作：患者可以存在运动、感觉、精神或自主神经症状而不失去意识。对于此类患者，出现多余的动作，或者听觉、嗅觉不受控制的改变是很常见的。患者可能会报告既视感，或即将到来的厄运感、焦虑感。这些直观的变化在大多数局灶性发作中均很常见。

　　伴有意识障碍的局灶性癫痫发作：当患者在癫痫发作期间不能做出回应，且似乎丧失了回忆癫痫发作的能力，或失去对周围环境的意识时，则可能是具有意识障碍的癫痫发作。这种发作通常会先于先兆出现，并且患者可能表现出一种不在状态的样子（常被描述为在“做白日梦”）。患者偶尔会出现不自主的动作或行为，如吞咽、咀嚼或拾取动作等。在发作之后，患者可能会在一段时间内表现为困惑状态。

　　局灶性癫痫发作的治疗

　　治疗原则

　　对于任何类型的癫痫，治疗的目标都是实现无癫痫发作。局灶性癫痫发作的治疗有多种选择。卡马西平、苯妥英、左乙拉西坦和拉莫三嗪的研究已经相当充分，其中卡马西平和苯妥英的使用证据最多。其他有证据支持的抗癫痫药物还包括丙戊酸、加巴喷丁、拉科酰胺、奥卡西平、苯巴比妥、托吡酯和唑尼沙胺。氯硝西泮和扑米酮在局灶性发作中的使用证据有限。

　　何时开始抗癫痫治疗是一个很重要的问题。第一次无端发作后出现复发在全身性癫痫发作的比例相对较高。复发最有可能发生在第一次发作后的前2年，但是如果患者服用抗癫痫药物，这种风险会降低。目前证据支持在第一次无端发作后启动抗癫痫治疗，但专家达成的共识是在至少两次无端发作后开始治疗。如果考虑在第一次发作后开始治疗，则应当在抗癫痫药物的不良反应和癫痫复发之间权衡利弊。

　　在进行药物选择时，指南建议根据个体情况进行用药选择，首先使用单一类型的药物。下表列出了相关指南推荐的治疗选项。

　　如果由于患者不能耐受某一剂量或药物副作用，或者癫痫发作未得到缓解而导致第一种药物治疗失败，那么应当换成一线或二线的另一种药物开始单一药物治疗。如果患者不能完全维持无癫痫发作，或两种耐受性良好的药物均未能充分控制发作，那么应当考虑辅助治疗。不过，大多数患者（70%）会在这种控制之下实现无癫痫发作，并且绝大部分会对初始用药产生响应。

　　新型药物：艾司利卡西平

　　醋酸艾司利卡西平是一种较新的抗癫痫药物，2013年美国FDA批准其用于局灶性癫痫发作辅助治疗，并在2015年将适应证扩大至局灶性癫痫发作的单一药物治疗。

　　该药的结构与卡马西平和奥卡西平类似。与卡马西平相比，艾司利卡西平似乎不诱导其自身的代谢，不过仍然对CYP450酶有影响。由于艾司利卡西平具有CYP2C19抑制作用，使用时需注意其与口服避孕药、华法林等药物的相互作用。

　　此外，使用艾司利卡西平时应当根据患者的肾功能情况调整用药，对于中度至重度肾损伤（肌酐清除率＜50mL/min）的患者推荐剂量减少50%。严重肝功能损伤患者中的研究尚不完善，目前认为不应在该群体中应用，对于轻中度肝功能损伤的患者则无需进行调整。

　　在不良反应方面，艾司利卡西平最常见的不良事件是头晕、嗜睡、恶心、头痛、复视、呕吐、疲劳、眩晕、共济失调、视力模糊和震颤。虽然艾司利卡西平也可引起低钠血症，但发生率与卡马西平和奥卡西平相比均较低，而皮疹的发病率较卡马西平和奥卡西平更高；此外也有药物诱导肝损伤和甲状腺功能异常的报道。

　　艾司利卡西平最大的优势之一是每日一次给药即可。相比之下，奥卡西平有每天给药一次的缓释剂型，而卡马西平则每天至少给药两次。推荐初始剂量为400mgqd，每周以每日400～600mg的幅度增加用量，直到每日剂量为800～1600mg。中断用药时，应当缓慢减量，避免癫痫发作频率增加或癫痫持续状态的发生。

　　艾司利卡西平可以与卡马西平同用，如果两者一起服用，因为代谢酶的诱导作用，必须调整艾司利卡西平的剂量；而由于艾司利卡西平是奥卡西平的代谢物，因此不建议这两种药物组合使用。

　　艾司利卡西平由于每日一次给药，并且一些不良反应的发生率低，在局灶性癫痫发作治疗中具有一定优势。

　　其他近期获批的药物

　　除了艾司利卡西平，在过去几年间，还有一些药物获批用于治疗局灶性癫痫发作。

　　小结

　　癫痫是一种复杂的疾病，对于局灶性癫痫发作，目前有多种不同的治疗选择。卡马西平、苯妥英等药物的研究和临床应用已相当广泛，而近期在美国获批的艾司利卡西平则是一种更易于管理的抗癫痫药物，此外也不乏一些新型抗癫痫药物刚刚获批或正在研究中。期待更多药物可以在治疗局灶性癫痫发作中发挥新的作用。