AHA：NOAC治疗患者紧急与围术期管理要点

　　近日，美国心脏协会颁布了一项非维生素K口服抗凝剂治疗患者紧急及围术期管理科学声明。以下内容是该声明的13项要点。

　　目前，非维生素K口服抗凝剂（NOAC）现已被广泛用于房颤患者的卒中预防和静脉血栓的管理。但是此类药物在临床实践中的应用仍有很多的不确定性，比如如何管理出血或有出血风险的患者，相关的临床试验数据也比较稀少，指南的推荐多是基于专家观点。鉴于目前临床上没有可行的实验室测量手段，因此了解最后一次给药时间和患者肾功能对于管理这类患者非常重要。达比加群是唯一有特异性逆转剂的NOAC，口服Xa因子抑制剂则没有专门的解毒剂。发生致命性出血的患者可考虑凝血酶原浓缩物治疗。

　　1.NOAC（也称直接口服抗凝药）现已被广泛作为房颤患者卒中预防和静脉血栓管理的一线用药。

　　2.NOAC能够直接抑制凝血酶（达比加群）或Xa因子（利伐沙班、阿哌沙班与依度沙班）。与华法林相比，这类药物起效迅速，半衰期短，且药代动力学的可预测性更好。

　　注：LMWH低分子肝素，UFH普通肝素，CrCI肌酐清除率，INR国际标准化比值

　　3.尽管指南不推荐常规实验室监测，但患者应用NOAC治疗时也可接受实验室监测。部分促凝血酶原时间（PTT）或凝血酶时间正常最有可能排除达比加群的治疗水平。抗Xa活性水平（多不可检测）有可能排除利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班的治疗浓度。

　　4.医院应该制定多学科性抗凝逆转方案。

　　5.Idarucizumab（两次连续静脉注射2.5g/次）能够快速逆转达比加群的抗凝效果。凝血酶原复合物（PCC）和血液透析也可能是有效的，尤其是在口服给药的数小时以内。

　　6.目前利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班并没有特异性的逆转药物。现有的管理选择包括4因子PCC或新鲜冰冻血浆。

　　7.当NOAC治疗患者发生颅内出血时，应尝试上述逆转治疗；此外，还推荐将患者收缩压降至140mmHg以下。颅内出血后是否/何时能够重新启用NOAC尚待研究。

　　8.对于发生急性缺血性卒中的NOAC治疗者，不推荐使用重组人组织型纤溶酶原激活剂，除非敏感性实验室检查结果正常或患者48小时内未服用NOAC。整体而言，不建议房颤患者在发生卒中后1~2周内使用任何口服抗凝剂（OAC），短暂性缺血发作或小型、非致残性卒中患者时间较短。

　　9.NOAC治疗者行低出血风险手术时，推荐不间断NOAC治疗。

　　10.患者行中、高出血风险手术时，推荐根据肌酐清除率停用NOAC。鉴于NOAC的半衰期较短，无需使用肝素进行桥接治疗。

　　11.长期应用NOAC治疗者发生急性冠脉综合征且需行紧急心导管插入术时，应在上游启动恰当的双抗和肝素治疗；术前需停用NOAC。

　　12.对于植入冠脉支架的房颤患者，医生应权衡三联治疗（OAC+DAPT）的风险与获益。在此期间，应使用质子泵抑制剂并避免使用非甾体抗炎药。

　　13.对于因房颤而接受心脏复律或导管消融的患者，推荐3~4周的不间断NOAC治疗或经食道超声心动图（无左心耳血栓证据）。行导管消融者可继续或中断NOAC治疗。