还在用药物预防静脉栓塞吗？75% 的患者可能不需要

　　对每一位外科医生来说，在临床工作中，术后静脉栓塞可谓大敌——这也是十分典型的医疗事故之一。

　　所以，我们每个人在临床上接受的观念往往是「静脉血栓必须要预防」。

　　然而，今年1月份，在AnnalsofSurgery上，Pannucci等人发表了一项meta分析指出，75%的外科手术患者，接受药物预防不仅没有明显的收益，还可能有害。

　　研究怎么说？

　　Carpini评分是评估静脉血栓栓塞（venousthromboembolism，VTE）的常用模型。

　　评分越高，术后发生VTE的风险也越高，但是Carpini评分与出血的风险无关。

　　Pannucci的文章综合了13项研究，总体来看，接受药物预防都会降低术后VTE的可能（OR0.66，95%CI0.52-0.85，P=0.001），但会提高出血的风险。

　　然而，如果按照Carpini评分分层，Caprini评分大于7的患者，可以显着减少术后VTE风险与化脓倾向。

　　Caprini评分小于等于6的患者，包括75%的手术患者，VTE发生的几率则没有明显的降低，相反，还可能有未知的风险/益处关系。对于这些患者，常规使用药物预防或许并不明智。

　　国内指南怎么说？

　　2016年，中华医学会外科分会发布的《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》中，对VTE风险的分层和预防措施是这样的：

　　从3分开始，即使用肝素进行抗凝。

　　因此，尽管风险评估与抗凝手段不同，但同样要求对每个患者的个体情况进行评估。

　　被自我保护绑架的精准医疗

　　无论是新研究，还是指南，都提出了个体化的治疗方案，提出对VTE低风险的手术患者可以不使用药物预防，因为对于这些患者，使用药物预防的风险/收益关系并不明确。

　　这个措辞是十分有趣的，因为「并不明确」并不一定意味着「多用药」必然有害。

　　患者究竟处于何种风险评级，是否使用药物预防，是主管医生的判断。在国内，现在的医患关系下，通常会扩大用药的指证，避免因为出现医疗事故而担责，即使根据一线论文，这些治疗或许是不必要的，这是中国医生再熟悉不过的「自我保护性医疗」。

　　国内目前医生的处境非常尴尬，一方面作为医疗活动的提供者，应当从患者的角度考虑病情，完全从病情出发，根据自身所学出具最合适的检查、治疗方案；但另一方面，根据书本知识和固定指南，出具的方案是可能有疏漏的，任何一个医生都无法完全避免这一点。

　　于是，自我保护性医疗就不可避免的出现了，与此同时带来的问题是过度医疗。

　　在国内现阶段的医患关系下，可能会因为VTE的巨大风险而无法得到严格贯彻个体化预防——任何治疗都是有风险的，哪怕是指南提出的规范治疗，也会因为个体差异导致各种后果。万一不能给出「保险」的治疗方案，医生要付出的代价太大，尽管这种「保险」方案完全符合指南的说明。

　　所以，你在评估患者术后如何抗凝时，是怎么考虑的？