要点总结：女性癫痫患者三大阶段的治疗

　　育龄期女性是癫痫的高发人群，抗癫痫药物又会对患者的生育造成影响。此外，一旦癫痫患者妊娠，妊娠期和哺乳期的用药同样需要注意很多问题。正值妇女节，小编借此机会，对这一特殊人群的治疗要点进行介绍。

　　第一阶段——育龄期

　　癫痫对内分泌和生殖有哪些影响？

　　对于育龄期的女性癫痫患者而言，保证其正常的生育能力是一个需要重视的问题。然而，即使患者并没有处于妊娠状态，抗癫痫药物以及癫痫这种疾病本身都会对患者造成影响。

　　传统观念认为，女性癫痫患者生育能力低于普通人群，这可能是癫痫发作干扰下丘脑-垂体-性腺轴，导致月经周期紊乱，性激素分泌异常所致。不仅如此，有研究报道称，女性癫痫患者可能会出现与月经周期相关的发作模式，这种癫痫被称为“月经性癫痫”。

　　既往有报道称，抗癫痫药物本身也会导致多囊卵巢综合征这类疾病的发生，药物引起的体重增加也是发生多囊卵巢综合征的一个重要危险因素。对于有生育问题或月经紊乱的癫痫女性，尽早进行内分泌、B超等检查是很有必要的。

　　由于癫痫女性患者孕期存在一定风险，有些患者可能会选择避孕，然而抗癫痫药物本身与避孕药也存在相互作用。P450同工酶诱导剂（如托吡酯、卡马西平等）可增加避孕药代谢，导致避孕失败。此外，常见的抗癫痫药如卡马西平、拉莫三嗪、丙戊酸等药物均有致畸的报道，这也使癫痫女性患者面临着两难的境地。

　　育龄期女性推荐用药

　　生育前选择最佳个体化治疗方案是育龄期女性癫痫治疗的重要内容。指南推荐以最小剂量单药控制癫痫，使用多药治疗或者大剂量单药治疗的患者应尽可能在妊娠前6个月调药。

　　英国和美国登记中心的统计结果显示，在育龄期女性这一群体中，拉莫三嗪的使用率有逐年上升趋势，我国专家也有建议，将拉莫三嗪为育龄期女性患者首选药物之一。丙戊酸钠在某些类型的癫痫发作中虽然可以更好地控制病情，但其对育龄期女性患者的生殖系统具有较大影响，致畸效应强。对于已育、无生育愿望的患者，丙戊酸钠可以考虑。

　　此外，左乙拉西坦在国外应用较广，致畸率较丙戊酸钠更低，在某些情况下可以作为丙戊酸钠的替代。不过，国内左乙拉西坦的应用现状尚不太理想，但在育龄期癫痫患者的药物治疗方面，应用前景值得期待。

　　育龄期女性的癫痫治疗需要在生育愿望和控制发作中找寻平衡。无论如何，对于患者而言，与抗癫痫药物对育龄期女性的危害相比，未控制的癫痫发作和不合理用药危害更大。对于这一人群，医生应当全面考虑、慎重选择抗癫痫药物。

　　第二阶段——妊娠期

　　癫痫控制：势在必得

　　女性癫痫患者妊娠期间的病死率远高于非妊娠期，为普通人群的10倍。据文献报道，妊娠期20%～30%的患者癫痫发作可能加重，20%～30%有所改善，40%～50%没有变化。无论是否继续服药，或癫痫发作是否已经得到控制，单纯性或复杂部分性发作的患者在妊娠第2～3个月及第6个月容易再发，而全面性癫痫在前3个月容易再发。因此，尽管抗癫痫药物对胎儿存在一定的致畸风险，但对于决定怀孕的癫痫患者，必须避免妊娠期间的癫痫发作。

　　病例研究证明，妊娠期癫痫患者死亡病例的发生多与突然停药或服药依从性差有关。美国神经病学会建议，在怀孕期间给予癫痫患者充分的治疗，并建议只有多方面条件均证明患者在孕期不会出现癫痫发作的情况下，才可以停止用药。事实上，虽然妊娠可能增加癫痫发作，也可能发生胎儿畸形的风险，但多数患者通过专科医生的指导，在癫痫控制较好后可以正常妊娠和分娩。

　　孕期用药注意事项

　　如果癫痫患者在怀孕后仍需继续用药，应该遵循最基本的治疗原则，即选择对病情最有效且耐受性最好的药物。如前所述，在病情允许的情况下，尽可能使用低剂量单药治疗，或尽量减少用药的种类，将致畸率高的药物换成较安全的药物。如果患者已经妊娠，就不再主张调药。

　　许多抗癫痫药物在妊娠期间药代动力学会发生变化。美国神经病学会建议，对服用拉莫三嗪、卡马西平和苯妥英的患者，妊娠期间应进行血药浓度监测；对服用左乙拉西坦和奥卡西平者，妊娠期间可考虑进行监测。在孕前、孕后每隔12周，孕期最后4周及分娩后8～12周，每4周检测一次抗癫痫药的血药浓度，从而更好地控制癫痫发作。

　　如果患者已有2年以上无癫痫发作，可以考虑逐渐停药，但还应综合考虑其他因素，如年龄、发作类型及次数等。是否逐渐停止用药应该始终遵循普通癫痫患者停止用药的基本原则，主要决定于患者愿意承受怎样的风险，包括停药带来的癫痫症状恶化，以及癫痫发作对母婴带来的其他伤害。

　　第三阶段——哺乳期

　　根据我国妊娠期女性抗癫痫药物应用中国专家共识所述，女性癫痫患者在产后应当继续服用抗癫痫药物，对于妊娠期间用药有增加的患者，建议在产后数周内，逐渐调整至妊娠前水平。

　　与患者自身的用药问题相比，哺乳期的女性癫痫患者更多关注的是母乳喂养的问题。母乳喂养对于母亲和婴儿的益处是毋庸置疑的，事实上研究发现，对于处于哺乳期的癫痫患者，母乳喂养的益处大于抗癫痫药物对婴儿带来的不良反应，美国神经病学学会也没有禁止服用抗癫痫药物的母亲进行哺乳。因此即使母亲是癫痫患者，产后仍然应当鼓励母乳喂养。

　　不过，抗癫痫药物均可以通过乳汁排泄，尽管哺乳期间可以安全服用抗癫痫药物，但应时刻提醒患者关注婴儿的行为、睡眠、喂养方式和婴儿生长情况，尤其是在产后2个月内。抗癫痫药物给婴儿带来的风险可能包括皮疹、肝功能异常，以及中枢神经系统不良反应，如昏睡、吮吸无力和喂养减少等。为此，有研究者对哺乳期抗癫痫药物的安全性进行了分层：

　　总之，多数抗癫痫药物在哺乳期应用是安全的，而一些药物由于易在婴儿体内蓄积等原因而存在一定风险，但即使如此，在密切监测婴儿状态及相关指标的前提下，仍然可以进行母乳喂养。

　　小结

　　女性癫痫患者作为一个特殊群体，无论是受孕前的用药、妊娠期间剂量调整还是产后哺乳，均需要给予其更多关注。临床医生应当与患者进行充分沟通，对抗癫痫药物的使用风险进行准确评估，从而给予患者合理的用药指导与处理。