专家解读：重症肌无力管理国际共识

　　2016年6月，美国重症肌无力基金会（MGFA）推出了重症肌无力管理国际共识，旨在指导世界各地临床医生的重症肌无力管理策略。医脉通曾对推荐意见要点和用药重点进行过总结整理，近日我国专家也在《中华神经科杂志》上发文，对该共识进行了解读。在此小编对共识中治疗要点和解读部分进行节选，一起来看看专家怎么说。

　　重症肌无力（MG）管理国际共识表述包括临床医生关注的7个议题。我们将有些问题与2015年发表的《中国重症肌无力诊断和治疗指南》对照讨论。

　　一、对症治疗和免疫抑制剂

　　溴吡斯的明

　　胆碱酯酶抑制剂（ChEI）溴吡斯的明是大多数MG患者治疗的首选，剂量应根据症状个体化。如口服溴吡斯的明达到最轻微表现状态（MMS），无须追求完全缓解，允许某些肌肉有轻度无力。能停用ChEI提示治疗达标，其他药物也可逐渐减量，如足量ChEI不能达标可能需加用糖皮质激素或免疫抑制剂。中国指南建议，ChEI可作为单药长期治疗轻型MG患者，但通常应与免疫抑制剂联合治疗。

　　糖皮质激素

　　国际共识和中国指南均强调糖皮质激素是免疫治疗一线药物之首选。应细心揣摩临床用药，一旦治疗达标，激素应逐渐减量，大多数MG患者长期口服小剂量如泼尼松5mg可维持达标状态，随病情波动可有增减，使激素不良反应减至最低。

　　此外，中、重度全身型（如Ⅲb、Ⅳb）患者如考虑应用大剂量甲泼尼龙冲击疗法，在做好患者知情同意和具备机械通气的前提下，为预防激素导致肌无力加重宜先应用静脉注射免疫球蛋白（IVIg）或血浆置换，因后二者也适于治疗重度全身型MG。

　　免疫抑制剂

　　非类固醇类免疫抑制剂是MG药物治疗的重头戏，临床常用硫唑嘌呤、环孢霉素A、吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤及他克莫司等。免疫抑制剂通常在足量激素疗效仍不理想、激素发生明显的不良反应、激素减量后症状复发时应用。

　　国内外指南和一些随机对照试验（RCT）证据均推荐硫唑嘌呤为MG的一线药物，RCT证据也支持MG应用环孢霉素A，但可有药物严重不良反应和药物相互作用。吗替麦考酚酯和他克莫司治疗MG目前虽有争议，但许多专家推荐他克莫司可显著改善MG定量评分和MGFA工作组的PIS，用于治疗难治性MG，被德国、日本、英国等MG治疗指南推荐。利妥昔单抗治疗难治性MG可能有效的证据不断增多，也可长期应用IVIg、血浆置换及环磷酰胺等。

　　免疫抑制剂一旦治疗达标应维持6个月至2年，缓慢减至最低有效剂量，剂量调整最快每3～6个月1次。减量常伴复发风险，复发需再上调剂量。

　　二、IVIg及血浆置换

　　可缩短肌无力危象患者的机械通气时间，临床常用于危及生命的MG患者和需尽快起效、呼吸功能不全或吞咽困难、明显球部症状患者术前准备等。治疗重度全身型MG可能有效，难治性MG患者可考虑IVIg作为维持疗法，MuSK抗体阳性患者血浆置换疗效优于IVIg，眼肌型或轻度全身型患者无须应用。须注意血浆置换不能用于败血症；IVIg在高凝状态、肾功能衰竭、免疫球蛋白过敏等患者忌用。选择血浆置换时应考虑静脉穿刺并发症风险，外周入路要比中央静脉入路风险低。

　　三、危象前状态和肌无力危象

　　危象前状态是国际共识提出的新概念，有助于警示医生密切关注呼吸困难的变化。危象前状态需入院治疗，严密观察呼吸及球部功能。肌无力危象需进入重症监护病房（ICU）或过渡单元，监护或处理呼吸衰竭和球部功能障碍，应用血浆置换和IVIg短期治疗有效，为了维持疗效应同时开始激素或免疫抑制剂治疗。为预防激素导致肌无力一过性加重，在开始激素治疗前使用血浆置换或IVIg数日。

　　四、MG胸腺切除术

　　胸腺切除术不仅是MG治疗的一个选项，而且是MG治疗的支柱。该手术的适应证包括MG合并胸腺瘤患者，乙酰胆碱受体抗体（AChR－Ab）阳性全身型MG患儿、AChR－Ab阴性全身型MG患者对症及免疫治疗不满意均可考虑胸腺切除术，但MuSK抗体、低密度脂蛋白受体相关蛋白4（LRP4）抗体或agrin抗体阳性患者不适合胸腺切除术。

　　手术应在病情稳定时进行，应将胸腺瘤与所有的胸腺组织一并切除，未完全切除的胸腺瘤术后应放疗和化疗。对老年胸腺瘤患者可行姑息性放疗，小胸腺瘤可随访而不切除。回顾性队列研究荟萃分析显示，MG患者视频辅助的胸腔镜胸腺切除术（VATS）与经胸骨胸腺切除术比较，临床缓解率相似。VATS创伤小，可彻底切除肿瘤和所有胸腺组织，在经验丰富的治疗中心有很好的安全追踪记录。但是VATS由于视野较小容易导致胸腺残留，由于伤口小取出胸腺时易受挤压。

　　五、青少年MG

　　眼肌型患儿易自行缓解，开始可用溴吡斯的明，如不缓解再用免疫治疗。儿童易发生激素不良反应，如生长迟滞、骨化不良、易患感染等，长期应用宜取最低有效剂量减少不良反应。MG患儿定期应用血浆置换或IVIg是对免疫抑制剂的一种替代选择。对全身型患儿应予胸腺切除术治疗，特别是对药物疗效不佳或为避免免疫治疗的合并症的患儿。随访证明，胸腺手术对患儿的生长发育没有影响而激素有影响。《中国重症肌无力诊断和治疗指南2015》建议，一般选择手术的年龄在18周岁以上。

　　六、MuSK抗体阳性MG

　　有明显的女性易患倾向，病程早期常迅速恶化，易发生危象，中国人很少见。对溴吡斯的明反应差，常规剂量溴吡斯的明常出现不良反应。通常对糖皮质激素及免疫抑制剂疗效较好，泼尼松口服有效。对血浆置换疗效好，对IVIg疗效较差。尚无胸腺手术有效的证据。早期试用利妥昔单抗可能有效，也可考虑长期用IVIg维持治疗。

　　七、MG患者妊娠

　　MG患者应提前周密计划妊娠，改善肌无力症状。病情加重常发生于分娩后前几个月，口服溴吡斯的明是妊娠期一线治疗方法。免疫抑制剂选择泼尼松，控制不满意或不能耐受时用硫唑嘌呤和环孢霉素A相对安全。吗替麦考酚酯和甲氨蝶呤增加致畸风险，妊娠期禁忌。妊娠期应用血浆置换或IVIg可取得快速短暂疗效。争取经阴道自然分娩。胸腺切除术宜在分娩后期施行。