TGA是TIA的一种？NO！

　　在神经内科混迹了好几年，最近慢慢看文献，才发现自己对于许多神经内科疾病的认识肤浅、残缺，甚至错误。这里先说说TGA（Transientglobalamnesia）——短暂性全面遗忘。

　　关于短暂性全面遗忘（TransientGlobalAmnesia，TGA），初始的知识来源于我们本科时的教材《神经病学》，这本书将TGA放在椎-基底动脉系统TIA里面进行阐述（查了一下2012年版八年制教材《神经病学》，也是如此，不知最新版的有无改动？），所以本人既往收治的怀疑TGA的患者，都是按照脑血管疾病进行诊疗，完善脑血管病相关危险因素检查、行头颅MR+DWI+MRA检查，然后给予抗血小板、他汀治疗。

　　前段时间看到协和医院神经内科徐蔚海教授10年前在论坛上关于TGA的讨论，才发现自己对于TGA的认识有误。最近科室收了几例怀疑TGA的病人，这两天特地查了一下文献，看到了梅奥诊所神经科医师在2015年写的一篇关于TGA的综述（参考文献1），可以说既往本人对于TGA的认识及诊疗方案基本全错。因此把本人读完这篇综述的理解总结一下写出来，供大家参考。

　　定义

　　首先说一说定义。TGA是一种临床症状，特征性表现为突然发作的顺行性遗忘，有时可伴有逆行性遗忘成分，没有其它神经系统功能损害，最长可持续至24小时。

　　提到遗忘，就得先说说人类的记忆功能。人类的记忆功能涉及信息编码、信息储存、信息提取这三个过程。我们面对纷繁复杂的信息，当碰到我们认为以后需要用到的信息时，大脑先将信息编码，然后将信息存于特定脑区，等到需要用时，再将信息从储存的脑区提取出来（回忆）。记忆环路的关键部位之一就是位于颞叶内侧的海马及海马旁回。

　　打个比方，我准备写这篇文章，先上网搜索TGA的相关文献，把搜到的各种文献进行整理整合（信息编码），然后放在电脑E盘TGA的文件夹里（信息存储），等到有时间写这篇文章时，再从存储的文件夹里找出这些文献（信息提取），参考这些文献再把这篇文章写出来。

　　TGA患者无法将新接收的信息编码，因此无法存储新信息，因此导致发病后的顺行性遗忘。例如，假如患者于下午1点发病，那1点后发生的事患者都无法记得。有一部电影叫《初恋50次》，里面女主角因为车祸导致短时记忆无法存储，所以车祸后发生的事都无法记得，她的所有记忆永远停留在车祸前。这与TGA有所类似，不过TGA一般只持续几个小时。

　　病理生理机制

　　目前对于TGA的病因主要有三种假说：血管性（静脉血流异常或局灶动脉缺血）、癫痫性、偏头痛相关性。这三种假说各有支持点与不支持点，目前最有说服力的是静脉假说。

　　静脉假说认为TGA是由于颞叶引流静脉血流异常引起。这种假说认为颈静脉瓣功能不全（门关不紧），当胸腔压力增高时（例如做Valsalva动作），上腔静脉血液回流减少，颈静脉血逆流（颈静脉→乙状窦→横窦→大脑大静脉（Galen静脉）→直窦→颞叶引流静脉），引起颞叶内侧静脉血压升高，从而导致颞叶内侧功能受损，引起记忆障碍。

　　静脉血逆流/静脉血压升高，脑血流量增加，引起颞叶供血动脉反应性收缩，导致颞叶内侧局灶低灌注，从而可以解释部分TGA患者DWI上海马高信号（与脑梗死不同，这种病灶是通常是可逆的，而且没有T2-FLAIR上的持续性病灶）。其他假说就不在这里细说了，想要进一步了解的可以去看看原文。

　　诊断标准

　　综述中给出了TGA的诊断标准，把大意概括一下：

　　1、发作时有人看到且能够提供患者发作的情况；

　　2、发作期间，明显的顺行性遗忘；

　　3、认知障碍仅局限于遗忘，没有意识模糊或人格改变；

　　4、发作期间没有其他局灶神经功能症状，发作后没有神经系统体征；

　　5、没有癫痫的特性；

　　6、24小时内缓解；

　　7、患者近期没有头部外伤、没有活动性癫痫。

　　鉴别诊断

　　TGA主要得跟TIA跟TEA（transientepilepticamnesia，短暂性癫痫性遗忘）相鉴别。这三个疾病仅仅相差一个字母，千万不要混淆。具体见下表：

　　注释：

　　1、这篇综述里面提到有的研究发现：偏头痛患者，尤其是中年女性，更倾向于发生TGA。所以TGA病因假说里面有一个是认为TGA跟偏头痛都是由于皮层扩散抑制引起（Corticalspreadingdepression，这是偏头痛目前的病因假说）。

　　2、Valsalva动作、情绪压力、浸泡于冷水或热水中、性活动、疼痛（根据上面的静脉假说很好理解，这些活动可以引起胸腔内压增高，颈静脉逆流，引起颞叶内侧功能障碍）。

　　3、行走。

　　4、口咽自动症，癫痫自动症的一种类型，表现为咂嘴、咀嚼，就是明明嘴巴里没东西吃，其咂嘴、咀嚼却跟在吃东西一样。

　　5、原因在上文病理生理机制中已提到。

　　这里说一下短暂性癫痫性遗忘（TEA）。这种癫痫发作类型以前还没留意过。简单查了一下文献，TEA属于颞叶癫痫，起源于颞叶内侧（TGA也是这个部位），主要症状也是发作性顺行性遗忘（无法存储新信息），也有逆行性遗忘（无法提取旧信息）。TEA属于颞叶癫痫，所以也有颞叶癫痫的特点，正如上表中提到的：反复发作、发作时间较TGA短暂、伴有口咽自动症和/或嗅味幻觉、脑电图提示颞区放电、MR可能有海马硬化或萎缩等。TEA还有一个特点是多于行走时发作。

　　治疗及预后

　　TGA具有自限性，无需治疗。唯一能做的可能就是在发作期间避免增大胸腔内压的活动（具体见上面）。一般来说预后较好，复发也不常见，但是要注意长期随访。

　　诊断流程

　　通过上面的介绍，我们对TGA的临床表现、诊断及鉴别诊断都有了一定的了解。诊断流程其实就是与其他疾病（TIA/卒中、TEA）的鉴别过程。

　　碰到突然发作的顺行性遗忘患者，我们首先判断患者有无其他神经系统症状，如果有，得考虑TIA/卒中等疾病，需要进一步完善头颅影像学、心脏评估、血管评估等（也就是脑血管疾病检查的那一套）；如果没有其他神经系统症状，考虑TEA与TGA，看患者发作次数是否频繁，持续时间多长，如果发作频繁、持续时间较短、甚至伴有颞叶癫痫其他症状，得完善脑电图检查。如果其他都排除，考虑TGA，是否行头颅MR检查、脑电图检查根据实际情况决定。无论做不做这些检查，还要注意对这些患者进行长期随访。

　　看完以上的内容，大家也可以发现，TGA与TIA从病因、病理生理学特点、诊断治疗以及预后都不一样。将TGA当成TIA来进行诊疗，应该是一个很大的误区。

　　提到这个病，就想起之前碰过的一例患者，不是TGA，但是也是关于遗忘的。一位20来岁的男性患者，职业是教师。骑摩托车时为了躲避汽车，摔倒在地，左侧腕关节扭伤，头部是否着地不详，但家属诉患者回家时家属未见头部有外伤。

　　患者当时无意识障碍、头痛、恶心呕吐，半月后的一个凌晨患者突然于睡眠中起床开门，神态茫然，家属发现后与之对话无反应，家属引导其回房休息，晨起后无法回忆夜间发作事件，也无其他异常。再过两日，一天早上患者独自在家，家属回家后发现患者倒地，神志模糊，无肢体抽搐、口吐白沫、大小便失禁，约1小时清醒，醒后无诉不适，至外院就诊，查头颅CT等无异常。当天晚上11点左右睡前无诉不适，次日晨起后患者遗忘过往所有人物事情（不认识家人朋友同学，不知道自己姓名职业，不知道自己过往经历），言语表达、理解、精神无异常，通过学习的记忆亦保留（可用家乡话、普通话正常流利对答，学过的英语单词都认识，患者教授的是地理，所有地理常识也都记得，读、写、算能力都正常），无头痛、意识障碍，无顺行性遗忘。

　　这名患者入院后完善了头颅MR、24小时视频脑电图检查及常规血液学检查都无异常。无特殊治疗，数月后患者逐渐记起其小时候的事情，后逐渐记起长大的事情，最后完全恢复。

　　根据上面提到的记忆过程，这个患者出现的问题应该是在提取信息这个过程出现异常。而且从他的表现看来，我们似乎可以认为长期记忆是根据不同时间不同分类分别储存于不同位置。例如：

　　不知道各位老师有什么看法，欢迎留言讨论指导。上面的内容，仅仅是这几天阅读文献的总结与思考，如有错漏，也望各位老师不吝指正。