2016欧洲呼吸窘迫综合征的管理建议

　　2016年9月，欧洲围产医学协会(EAPM)组织相关专家更新发布了呼吸窘迫综合征（RDS）管理指南。这是该指南的第3次更新，其主要建议内容涉及产前管理，产房内稳定，肺表面活性物质治疗，病情稳定后给氧，机械通气策略，监护及支持治疗以及血压管理等内容。

　　指南主要推荐意见

　　产前管理

　　1．妊娠不足28～30周有早产风险的孕妇应转运到有处理RDS经验的围产中心(C1)。

　　2．妊娠34周前有早产风险的孕妇，产前应给予一个疗程的类固醇激素治疗(A1)。

　　3．如果第1个疗程的类固醇激素已使用超过1～2周，且妊娠<32～34周的孕妇又出现新的产科指征，产前需要再给一个疗程的类固醇激素(A2)。

　　4．产前类固醇激素也可用于妊娠不足39周且未发动宫缩的足月早期剖宫产孕妇(B2)。除非有严格的医学指征，否则对妊娠不足39周的足月早期孕妇不应选择性剖宫产。

　　5．有早产风险的晚期早产孕妇，如果没有绒毛膜羊膜炎，可使用一个疗程的产前类固醇激素(C2)。

　　6．孕妇出现早产症状时，应先检查宫颈长度和检测纤维连结蛋白，以避免不必要的住院治疗和使用保胎药和(或)产前类固醇激素(B2)。

　　7．有极早产风险的孕妇可使用短疗程保胎药物，以便有时间完成产前类固醇激素的疗程和(或)有时间将产妇转运至围产中心(B1)。

　　产房内稳定

　　尽管多数RDS患儿生后有自主呼吸，但其肺泡换气功能很差，因此生后给予的支持是"稳定"而不是"复苏"。在新指南中专家推荐的产房处理措施包括：

　　1．如有可能，应延迟脐带结扎至少60s来促进胎盘向胎儿输血(B1)。如不能延迟脐带结扎，可通过朝患儿方向挤压脐带来替代(B2)。

　　2．复苏时应使用空氧混合器。胎龄<28周的早产儿最初复苏应使用30%的氧，胎龄28～31周的早产儿使用21%～30%的氧，并根据脉搏氧饱和度调节吸入氧浓度(FiO2)(B2)。

　　3．有自主呼吸的新生儿应使用面罩或鼻塞式持续气道正压通气(CPAP)，压力至少为6cmH2O(A1)。持续呼吸暂停或心动过缓的新生儿需使用温和的正压通气，吸气峰压20～25cmH2O(B1)。

　　4．对面罩正压通气无反应的新生儿可进行气管插管(A1)。一旦需要气管插管就需要给予肺表面活性物质(PS)(B1)。

　　5．胎龄<28周的早产儿应在辐射台上使用塑料袋或密闭的塑料膜包裹保暖，以防止体温过低(A1)。

　　肺表面活性物质（PS）治疗

　　PS在RDS的治疗中起着重要作用。总的目标是尽可能避免机械通气(MV)，或减少机械通气持续时间，对有必要使用PS治疗的RDS患儿，推荐尽早使用。具体推荐如下：

　　1．应给予RDS患儿天然PS治疗(A1)。

　　2．应早期规范使用PS(A1)。对需要在产房进行气管插管复苏的早产儿，可以在产房使用PS(B1)。

　　3．RDS患儿在病程早期应治疗性给予PS。建议对胎龄≤26周、FiO2>30%的早产儿和胎龄>26周、FiO2>40%的早产儿使用PS(B2)。

　　4．猪肺表面活性物质治疗起始量200mg/kg优于100mg/kg(A)，用牛肺表面活性物质贝拉坦(Beractant)挽救性治疗时也是如此。

　　5．INSURE技术(气管插管-使用PS-拔管使用CPAP)可用于CPAP治疗失败的患儿(A2)。

　　6．对有自主呼吸的新生儿，在使用CPAP的同时可用一个细而软的导管置入气管内代替传统的气管内插管给予PS，这种方法被称为低侵入性肺表面活性物质治疗(LISA)。还可以在直接喉镜直视下用有一定硬度细的血管导管插入气管内给药，被称为微创肺表面活性物质治疗(MIST)。当早产儿有自主呼吸时可用以上两种方法替代INSURE技术(B2)。

　　7．如果RDS症状加重，例如对氧浓度的需求逐步增加或需要有创机械通气时，可使用第2剂或第3剂PS。

　　病情稳定后给氧

　　RDS早产儿最佳目标氧饱和度既应避免过度氧气暴露产生的并发症，如早产儿视网膜病(ROP)，又要避免长期缺氧导致的死亡率上升、新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)或不良神经发育结局等潜在的负面影响。多个大规模的前瞻性随机临床对照研究发现，虽然低目标血氧饱和度组幸存者ROP发生率减半，但是死亡率却增加。因此本指南推荐：

　　1．早产儿进行氧疗时，血氧饱和度应维持在0.90～0.94之间(B2)。

　　2．设置监护仪报警界值在0.89～0.95之间(D2)。

　　无创呼吸支持

　　无创呼吸支持是解决早产儿呼吸问题的最优方法，包括CPAP、经鼻间歇正压通气(NIPPV)，以及高流量鼻导管给氧。本指南推荐：

　　1．所有存在RDS风险的早产儿生后应立即应用CPAP治疗，例如胎龄<30周生后不需气管插管复苏的早产儿(A1)。

　　2．提供CPAP的仪器并不重要，重要的是使用双孔鼻塞或鼻罩，起始压力6～8cmH2O(A2)，然后根据临床表现、氧合情况和循环情况进行个体化调整。

　　3．CPAP联合早期PS治疗是治疗RDS早产儿的最佳方案(A1)。

　　4．如生后已行气管插管，序贯应用同步NIPPV可降低拔管失败率，但并不一定改变远期预后，如减少BPD的发生(B2)。

　　5．准备撤机时，高流量鼻导管吸氧可替代CPAP(B2)。

　　机械通气策略

　　1．初步稳定后，在其他呼吸支持治疗无效情况下，应对RDS患儿进行机械通气(A1)，并尽可能缩短通气时间(B2)。

　　2．推荐使用目标潮气量通气，有助于缩短机械通气时间，降低BPD和脑室内出血的发生(A1)。

　　3．因低碳酸血症(A1)和严重高碳酸血症(C2)可增加脑损伤的风险，故应避免。撤机时早产儿可耐受允许性高碳酸血症，但需维持pH在7.22以上(B2)。

　　4．为了顺利撤机，推荐使用咖啡因(A1)。所有存在机械通气高风险的患儿，例如出生体重<1250g并计划使用无创通气的早产儿均应尽早使用咖啡因(C1)。

　　5．机械通气超过1～2周的患儿，小剂量、短疗程的地塞米松有助于成功拔管(A2)。

　　6．在得到更多的安全证据之前，不推荐激素雾化吸入作为减少BPD的常规治疗。

　　监护及支持治疗

　　为使RDS早产儿得到最佳预后，需要最佳的支持性护理。本指南推荐：

　　1．始终维持体温在36.5～37.5℃(C1)。

　　2．湿化暖箱中的多数患儿静脉起始液量应为70～80ml/(kg·d)，极早产儿可能需要更多的液量(B2)。液体补充应根据血清钠水平和体重降低情况进行个体化调整(D1)。

　　3．生后头几天应限制钠摄入，监测体液平衡和电解质水平，待尿量增加后开始补钠(B1)。

　　4．生后应给予肠外营养，第1天蛋白质2～2.5g/(kg·d)(B2)，并开始给予脂肪乳，如果耐受良好，脂肪乳应迅速达到3g/(kg·d)(C2)。

　　5．如果血流动力学稳定，应从生后第1天开始母乳经肠道喂养(B1)。

　　6．在排除脓毒症前，RDS患儿常会使用抗生素，但应使用窄谱抗生素，并避免不必要使用。常见的抗生素选择方案为氨基糖甙类联合青霉素或氨苄青霉素(D2)。一旦排除感染，应尽快停用抗生素(C1)。

　　维持血压和灌注

　　低血压和全身低灌注与远期不良预后有关。RDS患儿低血压可能与低血容量、存在大的动脉导管或心房左向右分流、心肌功能障碍有关，本指南建议：

　　1．低血压的治疗应根据组织灌注不良的临床表现进行，如少尿、酸中毒和毛细血管充盈不良，而不是仅根据血压监测数值(C2)。

　　2．维持血红蛋白在正常范围，出生1周内需呼吸支持的患儿血红蛋白应维持在11.5g/dl(115g/L)(HCT35%)以上，出生2周在10g/dl(100g/L)(HCT30%)以上，2周后在8.5g/dl(85g/L)(HCT25%)以上(C2)。

　　3．如果决定用药物关闭动脉导管，即使吲哚美辛与布洛芬同样有效，仍推荐使用布洛芬，因其引发肾衰竭或NEC的可能性更小(A2)。

　　疼痛和镇静管理

　　新生儿可以感觉到疼痛，在RDS管理过程中考虑患儿的舒适感很重要。静脉穿刺、插管和机械通气等都可能引起不适，使用疼痛评分系统进行评估是很好的习惯。对疼痛的管理本指南建议：

　　1．不推荐机械通气早产儿常规使用吗啡(C2)。

　　2．阿片类药物应通过临床判断和疼痛评估确有应用指征时才可选择性使用(D1)。

　　其他方面

　　1．PS可用于治疗合并先天性肺炎的RDS患儿(C1)。

　　2．肺出血后使用PS可改善氧合(C1)。

　　3．早产儿一氧化氮(NO)吸入仅限于临床试验和继发于肺动脉高压的严重低氧血症患儿(D2)。