脑出血后的缺血性脑卒中预防有了新选择？

　　对于既往有过脑出血或多发脑微出血的患者，缺血性脑卒中的二级预防是一个棘手的问题。近日，来自韩国的研究者纳入了数个亚洲国家及地区的患者，尝试使用西洛他唑进行二级预防，得到了喜人的结果。虽然这项研究的结论难以在世界范围内推广，但对于同为亚洲人群的我们，或许也能带来一些帮助。

　　抗血小板治疗可以有效预防非心源性卒中患者缺血事件的发生，但同时也会增加脑出血风险。而对于既往有宏观脑出血或脑微出血的患者，最佳抗血小板治疗的方案仍然有待探索。来自韩国的研究团队针对此类患者的缺血性脑卒中预防问题展开了一项研究。

　　该研究名为PICASSO研究，聚焦于西洛他唑用于脑出血后缺血性脑卒中预防的疗效。西洛他唑是一种磷酸二酯酶3抑制剂，既往研究显示，该药物可以显著减少复发性卒中事件，并且出血事件更少。对于脑出血高风险的非心源性卒中或TIA患者，使用西洛他唑可能是合理的。研究者比较了西洛他唑与阿司匹林的疗效和安全性，在2017年国际卒中大会上，峨山医学中心的SunU.Kwon代表团队发表了研究结果。

　　研究概述

　　这是一项多中心对照研究，共纳入1512名来自韩国、香港和菲律宾的患者，在过去的180天发生过非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA，并且基于临床或影像学检查发现患者既往（不在6个月内）有脑出血或多发性脑微出血病史。

　　患者被随机分组至西洛他唑组（200mg/天）或阿司匹林组（100mg/天），对西洛他唑的疗效进行非劣效性试验，安全性方面进行优效性试验。研究的联合主要终点为首次发生复合主要血管事件的时间，包括卒中、心肌梗死和血管性死亡事件，以及第一次发生脑出血的时间。

　　研究结果显示：

　　平均随访2年后，西洛他唑在预防血管事件上并不劣于阿司匹林；

　　在血管事件方面，西洛他唑在减少复发性缺血性脑卒中方面比阿司匹林更有效，但在预防心肌梗死方面效果较差；

　　此外，西洛他唑还显示出了减少脑出血的趋势，不过没有达到统计学意义。

　　由此研究者得出结论，西洛他唑与阿司匹林相比，可以减少卒中发生率，可用于易发生脑出血的缺血性卒中患者的二级预防，但可能需要考虑心肌梗死风险。

　　研究评论

　　洛杉矶卫生服务部的AmytisTowfighi表示，由于高血压可以引起缺血性和出血性脑卒中的发生，因此处于缺血性脑卒中风险中的患者同样也处于出血性脑卒中的风险中，而众所周知，当既往有脑出血病史的患者发生缺血性脑卒中时，治疗是十分棘手的。

　　AHA/ASA的发言人，来自哈特福德医院的MarkJ.Alberts则表示，西洛他唑目前已经使用多年，并且在亚洲国家很受欢迎，而在西方，西洛他唑主要用于治疗外周血管疾病。与白种人相比，亚洲人的脑出血风险要更高，因此在出血方面，西洛他唑可能比阿司匹林或氯吡格雷更安全，这是一项很好的研究，但研究结果可能无法改变美国的临床实践。

　　来自英国诺丁汉大学的PhilipBath同意这一观点，西洛他唑在西方的知名度并不高，目前人们需要对这种药物加深理解，PICASSO研究的结果也不足以推荐西方国家在这种情况下使用西洛他唑。这项研究规模相对较小，但显示出的结果的确很吸引人，Bath希望西方也可以进行类似的试验以验证这一结果。