充血性心衰容量状态评估十步走

　　充血性心衰（CHF）是导致美国居民住院的第一大原因。有时部分患者的病情易于处理，但同时作者也发现，很多患者的诊断面临着挑战，其中一个重要的问题就是容量状态和体液潴留。

　　这是一例失代偿性充血性心衰患者吗？患者症状是源于心衰还是肺部病变？患者检查结果如何？症状是否是心源性？应该如何处理？接下来，作者分10步讲解了如何判断患者容量负荷过重是否源于心衰。

　　第一步患者是否有心衰病史或CHF风险因素

　　当然，如果患者存在充血性心衰病史，那他们更有可能出现心衰引起的容量负荷过重。而且，医生还需关注患者最新的超声心动图或其他检查，了解其心脏的收缩或舒张功能。

　　即使患者没有病史或直接的心衰证据，医生也应考虑相关风险因素。ACC/AHA心衰分级将携带风险因素（高血压、冠心病等）的患者列为A级心衰患者。如果患者已经存在结构性心脏异常（射血分数降低、左室肥厚），则列为B级心衰，即便是患者从未出现明确的症状。

　　第二步患者体重是否增加

　　有时患者体重的变化能够清晰解答他们是否存在容量负荷过重的问题。如果患者在一个月内增重40磅（约18.14kg），这可能是由体液潴留引起的，患者已经发生失代偿性心衰。

　　关注患者最近期的体重变化，询问患者是否留意过自己的体重。患者需要监测自己的体重，并每天记录一次。需要注意的是，其他疾病（肝脏衰竭或肾脏衰竭）也会引起体液潴留和体重增加。

　　第三部患者有无端坐呼吸？

　　端坐呼吸：患者平躺时腹部或腿部体液转移至肺部（直立时重力使得体液下移），致其出现呼吸困难的感觉。询问患者的睡眠姿势，如果使用3~4个枕头或睡在躺椅上，则怀疑患者可能出现失代偿性心衰。

　　需要注意的是端坐呼吸不同于仰卧呼吸。

　　第四步检查压凹性水肿

　　听起来很简单对吧？尽管压凹性水肿是心衰症状之一，但这不是明确症状是否源于容量负荷过重的完美方法。

　　静脉功能不全也会引起压凹性水肿，而且很常见。此类患者腿部可能与树干粗细一般，出现表面裂纹。如果医生发现患者有这类病史，则不宜单纯使用压凹性水肿评估患者容量状态。如果你曾在1个月之前对患者进行检查，而现在患者腿部更粗了，那就证明患者可能存在心衰。

　　此外，部分心衰患者的腿部没有体液潴留，尤其是年轻患者。这意味着体液潴留患者可能没有任何的压凹性水肿，所以要求医生联合使用不同的诊断方法。

　　第五步评估颈静脉压力

　　颈静脉压力（JVP）是一种能够快速评估容量状态的方法。当患者出现体液负荷过重时，右心压力增加并转移到颈静脉，引起颈静脉扩张（JVD）。

　　由于直立时重力会减弱JVP，卧位时重力增加JVP，所以患者需要在45°角接受评估，评估时患者头部转向左侧，然后检查颈静脉。尽管颈静脉压力波形分析有些复杂，但容量评估仅需观察搏动的高度。

　　如果搏动不明显，则患者可能没有容量负荷过重；当搏动到达下颌角，提示患者右心压力增加。

　　警告：超重个体有时无法评估JVD。

　　严重三尖瓣反流会使颈静脉搏动中出现大V波，使医生误以为患者存在容量负荷过重。三尖瓣反流患者常存在收缩期及胸骨左缘杂音。

　　第六步胸部X线、啰音或胸腔积液

　　胸部X线是很有效的检查方法，通常需要注意三个点：

　　1.心脏扩大：最直接的方式是观察心脏大小是否大于胸腔的一般；

　　2.肺水肿：肺血管呈现“松软”外观；

　　3.胸腔积液：体液在肺部以外的胸腔累积。

　　提示：心衰引起的右侧胸腔积液多于左侧积液。

　　在肺部检查中，如果你听到了啰音或爆裂音，它们可能源于失代偿性心衰引起的肺水肿。此外，纤维性肺病也会引起此类症状。在此基础上，胸腔积液还会引起呼吸音减少。

　　第七部检查腹水

　　腹水可引起腹部膨胀或紧张。当然右心衰还会引起肝脏充血，导致肝门压力增加和腹膜腔的体液累积。

　　当患者存在严重的肺高血压、三尖瓣反流、狭窄性心包炎或限制性心肌病时，更易出现心衰相关腹水。

　　第八步测量BNP或NT-proBNP水平

　　若B型利尿钠肽（BNP）水平＞800pg/ml，则患者呼吸困难的原因更有可能是失代偿性心衰。同样，若NT-proBNP数值较高，症状也可能是心衰所引起的。

　　BNP与呼吸困难

　　医生需对比以往和现在的BNP水平，以便发现患者BNP是否变化。同样，BNP水平还能反映利尿的效果。部分患者的BNP水平长期升高，尤其是患者心脏收缩功能较差或存在慢性肾病时。

　　同样，患者BNP水平正常或轻微升高时，患者也会出现失代偿性心衰。

　　第九步使用超声心动图评估心脏压力

　　如果医生想用一种简单的非介入性方式测量患者心脏充盈压，超声心动图是个可行的方法。这种方法能够较为准确的估算左心房压力，如果压力升高则提示可能发生失代偿性心衰。

　　但是它真的这么简单吗？作者的一位心脏病学导师曾在一次超声心动图会议上表示，他已经读过两本舒张功能相关教科书了，但至今仍无法完全理解它。

　　第十步应用心导管插入术评估血流动力学

　　作者将这一方法作为最后的手段。介入性血流动力学评估会带来出血及感染等风险。而且介入性评估需要通过多个测量值来确定心脏压力，最终诊断是否存在失代偿性充血性心衰。

　　左室舒张末压（LVEDP）：可由左心室内导管测量。冠脉造影报告中一般会包括这一测量值。如果LVEDP＞12mmHg，则压力过高，利尿治疗可在一定程度上缓解心衰症状。

　　肺毛细血管楔压（PCWP）：同样如果＞12mmHg，则左心压力升高；可由气囊漂浮导管（右心导管）测得，只有静脉入路（颈静脉、锁骨下或股静脉）。

　　警告：该方法可能不适用于干冷型心衰患者。

　　需要记住的是，上述10步检查提示容量正常的患者也可能出现心衰症状。作者很喜欢根据容量状态将患者分为四类（干、湿和暖、冷）的观点。这有助于指导心衰患者的治疗。

　　暖湿型心衰是最常见的。此类患者往往存在大量体液，但心脏输出量足以灌注全身，因此呈现温暖状态。

　　干冷型心衰患者的病情较为复杂。心源性休克或心脏输出量严重降低会引起这类症状。患者腿部发冷，症状可能来源于容量状态正常的心衰。这些患者易发生心肾综合征，因为心输出量降低可致肾灌注不足，最终引起急性肾衰竭。湿冷患者利尿或干冷患者应用正性肌力药物均可改善肾功能。