ACC2017，哪些研究值得期待？

　　3月17日~19日，第66届美国心脏病学会年会（ACC2017）将在美国华盛顿召开，届时将有23项最新揭晓临床研究（LBCT）发布。哪些值得期待，哪些或可改变临床实践？“今日循环”小编特邀复旦大学附属中山医院心内科戴宇翔医生、潘文志医生、崔晓通医生分享了他们的期待与关注。

　　冠心病治疗

　　戴宇翔医生介绍，ACC2017他最关注的研究莫属FOURIER研究、DECISIONCTO研究和GEMINI-ACS-1研究。

　　FOURIER研究将作为ACC2017开幕式后的首项LBCT登场，评估PCSK9抑制剂Evolocumab对心血管终点的影响。既往研究均着眼于PCSK9抑制剂对胆固醇水平的影响，但对心血管硬终点的改善情况不明，作为第一个评价PCSK9抑制剂对心血管终点事件改善的大规模临床研究，FOURIER研究具有非常重要的意义，该研究将成为降脂治疗领域具有里程碑意义的临床试验之一，并可能从一定程度上回答“胆固醇理论”和“他汀理论”之争。据研究资助方2月2日发布的信息，FOURIER达到主要终点和关键性的二级终点，详细结果将在ACC年会上发布（点击查看）。

　　DECISIONCTO研究对比药物洗脱支架或优化药物治疗对CTO病变患者的治疗效果，从一定程度上回答CTO病变血运重建的意义，对于指导我们如何临床制定CTO病变治疗策略具有非常重要的意义。研究纳入约1300例CTO病变患者，主要终点为3年随访不良事件复合终点（包括全因死亡、心肌梗死、卒中和任何再次血运重建）。当问及对研究结果的预测时，戴宇翔医生表示，应该会获得阳性结果，即在药物治疗的基础上血运重建能进一步改善预后。

　　GEMINI-ACS-1研究评估ACS后患者在P2Y12抑制剂之外使用低剂量利伐沙班或阿司匹林的安全性，随机比较两组临床意义出血的发生情况。该研究的样本量约3000人，可能将更新ACS患者抗栓治疗策略。

　　此外，ABSORBIII研究比较冠心病患者中依维莫司洗脱生物可吸收支架和金属药物涂层支架的远期效果，其2年结果将回答我们临床所担心的生物可吸收支架远期追赶问题。

　　瓣膜病治疗

　　潘文志医生谈到，今年的ACC年会，他对SURTAVI研究特别期待。SURTAVI研究在外科手术中危患者中比较自膨式瓣膜（CoreValve）经导管主动脉瓣置换（TAVR）与外科主动脉瓣置换术（SAVR）的效果，纳入近2500例患者，样本量比PARTNER2A试验更大（2032例），又是RCT，很有说服力。潘文志医生预测，SURTAVI研究应该会获得阳性结果。目前，最成熟心脏中心TAVR围手术期死亡率约为1%，中危组预期STS评分（也就是预期死亡率）6%，显然TAVR结果会好于SAVR。另一方面，TAVR手术死亡率与患者的解剖结构关系更大，与病情危重关系要小些，所以目前还是有信心相信，在中危险组TAVR结果好于SAVR。至于低危组患者，或许要等待下一代TAVR器械，才可与SAVR效果比肩。

　　此外，ACC2017LBCT专场还有3项TAVR相关研究发布，涉及TAVR与SAVR中的瓣膜亚临床血栓形成情况（RESOLVE和SAVORY注册研究），TAVR期间无症状脑微出血，外科主动脉瓣置换术期间脑栓塞保护装置等话题。潘文志医生介绍，无论外科换瓣还是介入换瓣，都有一定脑卒中发生率，SAVR不到1%，TAVR要略高一点。脑卒中分为大卒中、小卒中和无症状卒中。瓣膜手术相关的临床有症状卒中实际发生率比较低，但无症状卒中发生率高达30%；如果以前者统计不容易出统计差异，很难证实血栓保护装置有效性，而以后者统计的话，很容易出差别，但是又面临有无临床意义的问题，无症状脑卒中保护的临床意义可能有限。

　　心衰治疗

　　崔晓通医生介绍，ACC2017LBCT专场在心衰领域主要有2项研究发布：LEVO-CTS研究和ARISTOTLE研究。

　　LEVO-CTS研究评估左西孟旦对行体外循环心脏手术的左室收缩功能障碍患者的作用。左西孟旦现在在临床使用越来越多，对于急性心衰常规治疗效果欠佳患者、尤其是一些已经水肿消退但仍胸闷气急患者，加用左西孟旦常常能立竿见影，但其目前主要还是用于缓解症状，对预后的改善还不明确。LEVO-CTS研究纳入行体外循环手术的左室收缩功能障碍患者，这项研究可能心外科医生会更感兴趣。如果发现左西孟旦能够改善这部分患者的短期预后，对围手术期的药物治疗是能起到指导作用的。

　　ARISTOTLE研究探讨地高辛对房颤合并或不合并心衰患者死亡率的影响。从指南的推荐来看，对于HFrEF，地高辛的地位还是比较低的；对于HFpEF，没有哪一种药物有明显优先的推荐，包括地高辛。关于地高辛浓度的问题，目前的认识是保持相对低浓度较好，甚至既往有个别研究发现相对低浓度的地高辛使用能够改善心衰患者预后。ARISTOTLE研究的特殊性在于病人都有房颤，在此基础上又分为有无心衰，所以对于这部分病人，地高辛的浓度会不会对预后有影响确实值得探索。

　　崔晓通医生表示，ARISTOTLE研究中“心衰”的定义有待更详细的资料介绍。另外，如果确能发现地高辛浓度对预后有影响，我们是否能够像调整华法林一样较为容易的控制地高辛的血药浓度？这也是一个问题。此外，有时并非一定要改善预后才是好药，让病人生存的有质量也很有现实意义。但若能发现地高辛有改善预后的作用，或许能够帮助这个非常便宜的药物不至于因为价格太低而过快消失。