颈动脉支架置入术与内膜剥脱术治疗颈动脉狭窄的围手术期安全性比较

　　2017年国际卒中大会（ISC2017）于2月22～24日在美国休斯敦召开。《中国医学论坛报》特别制作了ISC2017会议报道以飨读者，特邀在本次会议上发表口头报告的中国专家以及参加本次会议的中国专家从现场发来会议报道，敬请关注！

　　颈动脉狭窄是导致缺血性卒中的重要原因；近年来国内开始大力推广颈动脉狭窄的筛查工作，规范颈动脉狭窄的外科治疗方式尤显重要。为了验证颈动脉支架置入术（carotidarterystenting，CAS）与颈动脉内膜剥脱术（carotidendarterectomy，CEA）这两种手术方式在治疗效果上的差异，欧美国家先后开展了多项大型临床研究，早期包括CAVATAS、SAPPHIRE、EVA-3S等在内的研究因为受到课题设计、器材选择等多方因素的影响，而未能得出完全令人信服的临床证据，后期开展的SPACE、ICSS、CREST等研究结果提示CAS对于颈动脉狭窄的治疗效果不次于CEA。近年来，随着CAS技术的成熟、血管内治疗材料学的进步，美国接受颈动脉血运重建手术的患者选择CAS的比例有了大幅度的增加，从1998年的3%上升到了2008年的13%。目前在欧美国家发布的卒中预防指南中，CAS已被作为CEA的备选方案，但仍不能取代CEA的首选外科治疗方案的地位。中国作为卒中高发国家，近年来随着政府的推动和居民健康意识的提升，CEA手术得到了较广泛的推广。但由于缺乏基于中国人群的大规模CAS和CEA疗效对比研究，国内的相关诊疗指南多以欧美研究为依据。

　　在本次ISC会议上，来自首都医科大学宣武医院神经外科的焦力群教授团队首次公开介绍了中国RECAS研究的数据。RECAS研究全称为“RevascularizationofExtracranialCarotidArteryStenosisTrial”，是国内首次进行的颈动脉狭窄手术干预的大型前瞻性多中心注册登记研究，由首都医科大学宣武医院联合另外35家单位开展实施。

　　在2013年12月到2015年12月的两年时间内共纳入2762例患者，其中男性2327例，女性435例，年龄28～88岁，平均年龄66岁。CAS1543例（55.87%），CEA1176例（42.58%），CEA联合CAS43例（1.55%）。术后30天主要复合终点事件（包括死亡、卒中、心肌梗死）发生率在CAS组为4.47%（69/1543），在CEA组为4.93%（58/1176），CAS组略低于CEA组，二者之间绝对差值为0.46%。

　　现有的数据反映出几个问题：其一是我国目前颈动脉狭窄外科治疗方式选择上仍以CAS为主，需要进一步推广CEA手术；其二是从围手术期不良事件发生比例上来看，两种外科治疗技术均应进一步规范化，尤其是针对无症状颈动脉狭窄的人群，不良事件发生率应进一步降低才能体现预防性手术的优势。另外，初步的数据表明，目前对卒中危险因素的控制尚未得到充分重视，这些均可能影响患者围手术安全性以及长期预后。

　　颈动脉狭窄的外科治疗是我国卒中预防工作中的重中之重，随着国际上CREST-2等研究的进一步深入以及国内RECAS研究的随访，我们将获得更多更充分的临床证据来指导国人颈动脉狭窄的预防及治疗工作。