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严管!各地医保监管火力全开,各种监管模式亮剑出鞘

2017-02-12 来源:第一药店财智  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:长春医保智能监督系统是在人社部第五套智能软件基础上由长春市自行开发的,长春是全国最早采取软件进行医疗监督和管理的城市。

  2016年1月,国务院正式下发文件《国务院关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》,全国各地正式取消“基本医疗保险定点医疗机构资格审查”和“基本医疗保险定点零售药店资格审查”非行政许可审批事项。至此,全国放开医保行政审批,医保定点稀缺资源价值不再。

  对零售药店而言,放开医保行政审批,一方面在药店申办医保定点的手续上简化了流程,春风吹来,医保定点似乎要遍地开花,另一方面,也考验着药店承接医保业务的能力。除此之外,更让大众瞩目的是,在放开医保定点审批的同时,“监管”重任被摆上了台面。

  最近,长春市社会医疗保险管理局举行医保智能监督中心启动仪式,正式启动医保智能监督系统,通过数据化、网络化的手段监督医保定点的业务。各地在医保定点监管上,可谓“没有最严,只有更严”。

  360度旋转摄像头严防盗划医保!

  经过八个月的紧张筹备,2月8日,长春市医保智能监督系统正式启动,长春市社会医疗保险管理局通过在定点药店安装360度旋转功能摄像头的方式,查处药店销售生活用品、盗划社保卡等违规行为。

  据悉,长春医保智能监督系统是在人社部第五套智能软件基础上由长春市自行开发的,长春是全国最早采取软件进行医疗监督和管理的城市。

  据介绍,目前,长春市医保智能监督系统已有三套系统正式投入使用。

  一是数据挖掘系统,通过问题追踪和事前干预,为领导决策及监管工作提供详实的数据分析,提高对定点医疗机构、参保人员违规操作行为的监督和干预,加大基金监管力度。

  第二个是实现对医师开方的实时提醒,以图形化和报表的形式展示事中监控系统筛查出的疑点信息,并展示定点医院对违规提醒的遵从情况,是否及时改正违规处方。

  第三个是远程影音监控系统。长春医保开发了覆盖全市定点零售药店、门诊的“医保监督系统”,通过在定点药店安装360度旋转功能摄像头,实时查处药店销售生活用品、盗划医保卡等违规行为。

  三大维度,全力出击,长春市在医保定点药店监管方式上创新、严控,为科学化、智能化监管定点药店开创先河。

  医保POS机定位系统,防范医保套现

  借用医保定点药店POS机套现?今后这种行为有可能被抓现行!去年3月份,广州市医保局开发了医保个人账户资金支付结算系统(即医保POS机)的定位监管信息系统,借助该系统可对定点零售药店的医保基金结算情况进行实时监控、分析。

  据广州市医保局介绍,该系统可以实现对医保POS机的定位、医保基金结算、停复机管理以及实时监控等诸多功能,是利用“互联网+”、“移动互联”、“物联网”和“国家密码安全算法”等先进技术研发建设而成。

  安装医保POS机定位系统后,医保管理部门就可以确保医保POS机是在定点零售药店使用。同时,该店的医保基金结算也将被实时监控,管理部门可以通过系统远程监控该药店的医保结算情况,如果存在违反医保规定的违规行为可及时发现。这样,便可以实现对医保个人基金套现、医保基金违法违规操作等不法行为有效的监管。

  自动拒付!信息化监管平台亮剑出鞘!

  “参保规模不断扩大、定点医疗机构数量快速增加,享受待遇人数迅猛增长,医疗保险保障能力和服务水平不断提升。但与此同时,也给医保经办管理带来了极大挑战。”成都市医保局副局长李家喻提出了医保监管的命题。

  为了加强监管,承担超负荷运转的监督服务问题,成都推出了以信息化为手段、全方位、实时监控参保者医疗保险使用情况的“智能监管平台”,监控医保落实操作过程中可能存在的违规隐患。

  具体做法是,将住院医疗费支付标准、药品说明书、“三目”(即三大目录,药品目录、诊疗目录和耗材目录)限定症、人社、卫生行政主管部门有关规章制度、药品应用时限等制成规范化程序,将医疗费纳入智能审核系统,对不符合限定条件的费用明细,系统予以自动拒付,对可疑费用明细做标识,提示审核人员做重点审核。

  成都医保实施的基金智能监管平台,旨在达到遏制“过度诊疗”行为、控制医疗费用不合理上涨,规范诊疗行为的目的。

  突击检查!违规者取消医保定点资格

  除了成都通过“大数据监控”等手段,进一步加大违规行为查处力度,定期通报违规行为处理情况,各地用于加强医保定点药店监管力度的方式方法也有不少,“突击检查”是其中常见的一种。

  武汉市人社局为加强医保监管,在去年上半年期间,突击检查医保定点药店2738家,主要检查是否存在刷医保卡卖生活用品、盗刷医保卡资金等。检查发现,4家药店存在刷卡卖生活用品、1家存在代刷社保卡的违规行为,医保中心将取消以上5家药店医保定点资格。另外8家药店存在其他违规问题,将视情形暂停其医保结算3至6个月,并责令整改。

  医保定点药店取消审批的春风还没有吹完,“严管”的号角却已然吹响。并纷纷采取了信息化监管手段,大幅提升监管效率。这也提醒了零售药店需要进一步顺势而为,顺应“严管”的趋势做好药店的管理工作,保障药店在规范内的可持续发展。

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