蔡江南：深化医改需要解放医生的生产力

　　深化医改的关键突破点在什么地方？我们看到我们2009年开始的新医改，我们在医保的改革方面确实取得了非常大的成功，今天好几位学者也讲到了，我觉得医保改革成为新医改的一个突破口。我们在医药领域的改革始终是药品流通环节和药价不断的有一些改革的措施，降价，也是医改以来当中很突出的一个内容。公立医院改革试点从县开始慢慢在扩大范围。

　　我自己想问的问题，就是我们是不是找到了医改的核心？我们现在面临着其他领域的改革，要从需方突破到供方的改革，也就是说，从增量的改革到存量的改革。增量改革相对来说没有太大的涉及到利益的再分配，所以相对来说阻力有一点小。但是存量的改革是一个利益再分配，就要动奶酪了。其实任何国家的医改都是一个难题，很大程度上，任何国家的医改都要涉及到利益再分配。我们所谓的改革进入深水区，也就是要动的存量，要涉及到利益再分配。

　　“十三五”的医改规划我觉得非常好，里面有非常多的亮点。我自己觉得这当中我们讲到体制和机制的改革是一个重点，我把规划上对于三医当中的一些改革要点罗列了一下，这是我们看到的。

　　医疗服务的领域当中，我自己觉得有两个比较严重的问题：一个是我们医生人才的短缺和医生资源浪费的矛盾长时间的存在；二是我们的医疗资源和服务倒金字塔的状况，就是我们现在讲的分级诊疗要想解决的问题。

　　我们看一些数据，就是我们看世界上的十个人口大国医生和人口的比重，中国恰巧是在当中，我们比上不足，比下有余。比巴西、墨西哥这两个发展中国家医生人口比要低，比另一个人口大国发展中国家印度来看，我们的数据要高了一倍，似乎从这个情况来看，中国医生的短缺情况还可以。这是我昨天来之前刚刚拿到的2016年卫计委统计的数据，我看了一下，就是咱们有251万的职业医生，不包括助执业医生。从医生的教育背景的比重可以看到，本科+研究生现在略够一半，56%。也就是说，在中国目前还有100多万的医生具有本科以下的教育水平，具有大专、中专、高中和高中以下，这种情况还是挺严重的。咱们跟印度比，印度所有的医生都是本科以上的。所以咱们中国的医生比例比印度高了一倍，但是同质量的医生来比的话，接近一半的医生减去跟印度来比的话，我们本科以上的医生和人口比，和印度的比重是差不多的。中国的经济发展水平比印度要高很多，也就是说，比较合乎质量的医生在中国的短缺情况要超过了印度。我们跟美国比，美国所有的医生都是研究生以上的水平，我们只有12%，这样医生的水平跟美国比，高质量的医生占人口比是少得可怜。

　　医疗资源倒金字塔的状况，从2014年的数据来看，三级医院占了8%，三级医院门诊量是47%，占了住院病人的数目是41%。也就是说，我们以8%的医院份额，实际上提供了医疗服务市场差不多一半的份额。

　　再来看医疗市场的比重，这是国家卫计委去年1到4月的数据，我们总的医院总量已经增加到2.8万家了，我们的公立医院第一次从医院的数量上低于民营医院，我们公立医院只占46%，民营医院第一次开始在数量上超过了公立医院。但公立医院基本上还是占有医疗服务市场85%上下的份额。公立医院拥有了大量的医生资源、药品的资源和检查的资源。

　　我们说一个医院包括四个方面，医院、医生、药品、检查，我们是牢牢的结合在一起，很多国家这四个资源在一定程度上是分裂的，不是百分之百的分裂，但是一定程度上是属于四个不同的所有者，所以这个资源是很容易做优化组合和分配。在我们国家，这四个资源牢牢在一起，医院的服务亏本，医生的服务亏本，就有可能通过用药来养医，用检查来养医。我们取消了15%的药品加成，检查的份额就开始上升了。

　　这个情况为什么长期改变不了呢？有七个政策工具，包括市场准入规则、我们的卫生规划、医院对医生的评级、编制、科研经费、医保覆盖、定价。这七个政策工具我们看到已经开始发生变化了，定价我们国家发改委开始了对药品和服务价格的变化。这个当中怎么对于公立医院和民营医疗一视同仁，建立一个科学的准入门槛，这些政策我们已经开始出台了，书面上的政策落地执行每个地区差别很大，有很多政策写得很好，怎么使政策最后能够落地非常重要。今天有很多人讲到政策，最后怎么评价，怎么落实，看看到底有没有落实，不是光有一个文件就可以解决的。

　　有三条解决出路，就不展开讲了，我自己觉得就是怎么解放医生的劳动生产力，包括公立医院法人治理的结构改革，公立医院所有制的改革，这三条当中，一条会比一条更加难，公立医院所有制的改革是最艰难的。

　　我们可以看到，美国医生行医的类别，美国的医生差不多是20%的医生是属于医院的雇员，80%的医生是作为自由职业者的。这个数据我觉得比较有意思，就是OECD经合组织国家医生收入的方式，这个上面说的多数少数，就是说在这个国家当中，拿工资的医生是占了少数还是多数，背后反映的是医生的就业方式。如果你是拿工资的，说明你是一个雇员的方式来就业的，不拿工资的话说明你是一个自由职业者。所以我们可以看到，OECD14个国家在这里，拿工资的医生占多数的情况是少数。也就是说，医生自由职业为主的情况，在这些国家这是一个主流。我们再把全科和专科医生区别来看的话我们发现一个现象，就是说全科医生在更多的国家是以自由职业为主的，反而倒是专科医生在比较多一些的国家可能是成为雇员的方式。这个我觉得和我们经常国内讲的情况是不太一样的。

　　我们经常讲的理论，说政府要来提供基本的服务，但并不是简单的说，基本的服务就是应该政府来办的，而把高端的服务应该让给市场。我们讲英国的全科医生很好，但是我们没有看到英国的全科医生大多数自由职业者，少数的医生是作为公立医院政府的雇员来行医的。所以全科医生为什么可以自由职业为主的话，这个值得我们考虑。我觉得一个是他和专科比，他的工作性质的原因，专科医生需要依靠设备、大型技术，更依赖于大型的医院。而全科医生对这个大设备没有依赖，他只要有一间房间，一个病床，一张桌子就可以了，所以他的工作性质和特点决定了他是可以自由的。还有从激励的方式来说，全科医生有比较强的物质和非物质的激励，他专业发展的渠道。而专科医生在专业发展上，出论文，搞临床研究的渠道没有，所以全科医生需要更强的一种经济的激励信号。

　　我觉得可以讨论思考我们国家现在要强基层，是不是把基层的医疗都要让政府来包办，我觉得我们鼓励多元化办医，也可以让民营的诊所在基层医疗发挥比较大的作用，这是从国际比较的数据可以看到的情况。

　　最后我做一个总结，我们经常说现在要三医联动，我觉得这个前提根本要在于三医内部的改革要到位。如果三医改革内部不到位的话，光要靠这个联动是很难动起来的。怎么联动？我觉得内部改革从医保的改革提到了管理体制改革，医保在“十三五”的规划上我觉得特别好，提到了医保的管办分离，我们以前一直提公立医院要管办分离，医保将来管办分离也非常重要。支付方式的改革，信息要公开，医保的信息不透明，我觉得是一个非常大的问题。对于我们研究者要拿到医保信息也是很困难的。所以我们的医保信息怎么公开，我觉得接下来是一个非常重要的问题。

　　医药领域的改革其实很好，这两年我们国家食药监局出台了非常重要的文件。去年我看到食药监局的局长毕井泉有一个《人民日报》的文章，说新药要新，仿药要同，我觉得非常好，就是新药要真正做到新，在全世界首创的，仿药要同，由于药品的一致性评价，质量要相同。而且药品改革里面，一方面要促进市场竞争，另一方面也要加强政府监管，这些很重要。在医疗领域的改革，解放医生很重要，公立医院法人治理的改革，这里面的改革我们需要真正的公立医院，我们现在看来公立医院占了市场份额那么大。我们国家多少公立医院是真正意义上的公立医院？我觉得有点类似于我们的新药要新，要真正的是新药，我们的公立医院，要追求质量，要做成名副其实的真正的公立医院。

　　整个改革中，政府的改革非常重要，职能的转换，要求行业的监管，要限制垄断。这里面还有信息的改革很重要，政府要做的事情要统一信息的标准，而且要做到连通、共享、公开、透明，我觉得其实政府要做的很多的事情，应该和信息联系在一起，现在有一个说法，信息资源是很重要的资源。政府实际上在信息资源上可能要发挥更大的作用，而不是直接要管人、管钱。