脑梗死后控制血压，对预防脑出血作用大吗？

　　众所周知，高血压是缺血性脑卒中和脑出血的一个重要的危险因素。不过，血压水平和缺血性脑卒中后发生脑出血的关系仍然还存在疑点。近期有学者针对这一问题展开研究，结果显示血压确实与脑出血风险增加相关，但血压和脑出血之间的关系和缺血性脑卒中的亚型并无关系。

　　有研究表明，在缺血性脑卒中的患者中，近70%的患者有高血压病史。140/90mmHg这一降压目标推行已久，此外目前的指南还推荐，对于既往有腔隙性脑梗死的患者，血压降至130mmHg为宜；同时，严格的血压控制对于预防脑出血而言也有好处。而一些观察性研究则提出，对于缺血性脑卒中患者而言，过低的血压也会造成伤害。

　　缺血性脑卒中患者的血压控制问题目前仍然有一定争议，并且控制血压究竟可以在何种程度上降低此后脑出血的风险，这一点仍然不够明确。为此，来自荷兰的学者针对近期非心源性栓塞性缺血性卒中患者展开了一项研究，探索血压水平和卒中后患者脑出血风险之间的关系，并探讨了这种关联在腔隙性脑梗死与其他亚型卒中患者的区别。

　　研究回顾

　　本次研究使用了有效避免再发卒中的预防方案（PRoFESS）研究的数据，进行了事后分析。PRoFESS研究是一项随机临床试验，纳入了20,332例近期的非心源性栓塞性缺血性卒中患者。

　　研究者将患者的血压测量结果分为如下类别：

　　收缩压（SBP，mmHg）——SBP＜120，120≤SBP＜130，130≤SBP＜140，140≤SBP＜150，150≤SBP＜160，SBP≥160；

　　舒张压（DBP，mmHg）——DBP＜70，70≤DBP＜80，80≤DBP＜90，90≤DBP＜100，DBP≥100。

　　整理数据后，将收缩压和舒张压作为时间依赖性协变量，执行多变量Cox回归分析。

　　数据结果显示：

　　在50,778人-年的随访中，共发生了131次脑出血，可得出发病率为2.6/1000人-年。

　　脑出血的发病率随收缩压和舒张压的增加而增加：

　　与收缩压在130～140mmHg区间的患者相比，收缩压≥160mmHg患者的脑出血风险显著升高（风险比[HR]=2.27，95%CI，1.34-3.86）；

　　与舒张压在80～90mmHg区间的患者相比，舒张压≥100mmHg患者的脑出血风险显著升高（风险比[HR]=3.08，95%CI，1.78-5.34）。

　　收缩压或舒张压与脑出血之间的关联在缺血性卒中亚型方面没有差异（p=0.55和0.93）。

　　研究启示

　　降压对于卒中复发预防的获益已经在多个大型临床研究中得到证实，此前的PROGRESS研究和SPS3研究均证实了积极治疗和脑出血发生率下降之间的关系。然而在PRoFESS研究中，脑出血的发生情况在治疗组和对照组之间没有显著差异，这可能是因为治疗组和对照组之间血压差异较小而导致。

　　在卒中复发的预防方面，最佳目标血压的相关证据并不多。两项事后分析显示，血压和复发性卒中之间的关系呈J型曲线，即过高和过低的血压水平都会导致复发的高风险。而在本研究中，收缩压和舒张压的上升都与脑出血风险增加相关，这与最近的大型回顾性研究的结果一致。本研究还观察到，发生脑出血风险最低的患者群体收缩压为120mmHg，130～140mmHg区间患者的风险没有显著差异。仅凭目前的结果，仍不清楚血压降低到140mmHg以下是否具有预防脑出血的额外益处。

　　在卒中亚型方面，此前有几项研究表明，与其他缺血性卒中亚型相比，先前有腔隙性脑梗死的患者发生脑出血的风险更高，可能是由于这类患者深部脑动脉更为脆弱，因此容易受到高血压的影响。然而在本研究中，研究者并未发现血压对脑出血的影响在不同卒中亚型的患者中的差异，这可能表明血压对脑出血风险的作用在不同亚型的卒中患者中是相似的。

　　小结

　　在非心源性栓塞性缺血性卒中患者中，高收缩压和高舒张压与脑出血风险上升相关，且风险随着血压水平的增加而增加。然而，关于最佳的降压目标和最佳用药方案的问题仍然存在，特别是对于脑出血患者。

　　目前正在准备中的三重治疗预防复发性脑内疾病事件（TRIDENT）研究，将针对血压正常高值脑出血患者展开。研究旨在探索在预防卒中复发方面，更为积极的长期血压控制与固定的低剂量联合治疗是否比标准治疗更有效。让我们拭目以待。