医改：浙江省三级医院门诊停止抗菌药输液！

　　浙江省卫计委下发通知，对抗菌药物使用作出最新规定，要求对抗菌药物临床应用实行分级管理，同时倡导停止门诊患者静脉输注抗菌药物，三级医院（除儿童医院和儿科）率先全面停止。

　　什么是抗菌药物分级管理？

　　所谓抗菌药物临床应用分级管理，就是将抗菌药物分为非限制使用、限制使用和特殊使用三个级别，各级医师均具有非限制使用级抗菌药物处方权——副高级以上职称医师具有限制使用级处方权；正高级职称医师具有特殊使用级处方权。

　　早前，卫生部门就对特殊使用级抗生素的使用有规定，不得在门诊使用；这次的《通知》更严了，向”限制使用级“的抗生素开刀，要求各级医院（除儿童医院和儿科）不得在门诊中使用。

　　为什么要实行分级管理？

　　主要是基于三方面的考虑

　　1、耐药性。

　　输液，一个日常生活中司空见惯的习惯性选择，可能演化成一场严重的社会危机，把人类引向无药可用的境地。

　　复旦大学的一项研究发现，江浙沪儿童普遍暴露于多种抗药性，研究人员在1000多名8到11岁的儿童中检测到18种抗生素图丨网页

　　2、新的抗菌药物，疗效和安全性还需要在实践中摸索，需要严格管理

　　3、一些不良反应比较多的抗生素，需要严密监测

　　三种情况可越级使用

　　按照规定，医师不能越级使用抗菌药物。但在因抢救生命垂危的患者等紧急情况下，临床医师可以越级使用抗菌药物，但处方量仅限于1天用量。越级使用抗菌药物的医师应该详细记录用药指症，并应当于24小时内补充完成越级使用抗菌药物的必要手续。

　　根据《通知》，如发生以下情况，临床医师可越级使用抗菌药物。

　　一是感染病情严重，具有相应级别处方权的医师无法及时到场处方药物；

　　二是免疫功能低下患者发生感染，或患者感染治疗需要，特殊使用级抗菌药物会诊人员无法机制会诊；

　　三是已有客观证据表明病原菌只对限制使用级或特殊使用级抗菌药物敏感的感染。

　　在因抢救生命垂危的患者等紧急情况下，临床医师可以越级使用抗菌药物，但处方量仅限1天图丨网络

　　此外，急诊使用一次处方不得超过3天，特殊使用级抗菌药物应经具有会诊资格的医师或药师会诊同意后才能使用。

　　儿童医院及儿科可逐步减少至停止

　　《通知》指出，全省三级医院（除儿童医院和儿科）应率先全面停止门诊患者静脉输注抗菌药物。儿童医院、各医院儿科及其它各级各类医疗机构应采取切实有效措施，逐步减少直至停止门诊静脉输注抗菌药物。

　　而此前，江苏省的”限抗令“也考虑到儿科的特殊性，暂时保留门诊输液。医生认为儿童的体质以及免疫力不如成年人，病情发展迅速。一个感冒往往可能迅速转为肺炎，在门诊保留输液，有一定的合理性。

　　江苏”限抗令“去年11月，江苏省卫计委发布文件，规定2016年7月1日起，除儿童医院，全省二级以上医院全面停止门诊患者静脉输注抗菌药物；明年年底前，除了儿童医院，全省二级以上医院全面停止门诊患者静脉输液。

　　看完这条消息，大家心里肯定有很多疑惑？所有门诊输液都会取消吗？孩子发烧了，到底要不要挂水？大医院取消门诊输液了，我会受影响吗？

　　我们来了解下这些问题。

　　1、所有门诊输液都会取消吗？

　　不会。这次通知主要针对抗菌药物的静脉输注，而且是分两步走：

　　第一步，限制使用级抗菌药物和特殊使用级抗菌药物，不得在门诊使用。这是非常明确的规定。

　　第二步，全省三级医院全面停止门诊患者输注静脉抗菌药物，也就是说非限制使用级的药物也不能用。但第二步只是”倡导“，目前没有硬性规定，也没有时间表。

　　另外，目前很多医院的门诊输液中，还有一些不使用抗生素的静脉输注，《通知》并未涉及这部分病人。

　　2、孩子生病，到底要不要挂水？

　　浙江一些儿科专家在接受医馆君采访时表示，除了儿科疾病的特殊性，对儿童医院及儿科取消门诊输液没有做严格要求，还有一个原因：儿科病房压力大，导致一些需要住院输液的病人只能在门诊。

　　儿科没有门诊输液，可行吗？

　　浙大一院儿科主任梁黎告诉医馆君，2013年建科之初，也曾考虑设门诊输液室，但因为当时医院里找不出独立的空间作为儿童输液室，所以只能严格限制门诊输液。“当初是无奈”，但3年实行下来发现取消门诊输液是“可行”的。

　　很多输液是不必要的。儿童上呼吸道感染，80%-90%是病毒感染，不需要抗生素，输液也不会让孩子好的快；肠炎如果出现脱水，情况较轻可以采用口服补液的方式。

　　24小时出入院。对于脱水比较严重，需要输液的病人，浙大一院儿科的做法是办理“24小时出入院”，住院输液。相比门诊输液，病房相对独立的空间，减少了交叉感染的风险。护士配比高，对病例的管理也更周全。

　　序贯治疗，加强床位周转。打个比方：小儿肺炎，通常需要住院治疗7-10天，前5天静脉注射后，病情稳定后，可以口服带药，出院回家治疗，随后到门诊随访。

　　目前，通过24小时出入院进行输液的，主要是一些脱水的病人。

　　宝宝最容易患呼吸道感染。病毒性与细菌性呼吸道感染的临床症状比较相似，如何区分孩子是细菌感染还是病毒感染？梁黎医生这样教年轻医生，父母也不妨学一学——

　　首先，从发病率上讲，引起呼吸道感染的病原菌80%～90%为病毒，细菌大概不足10%，另外，支原体等亦可引起。病毒感染不需要用抗生素，也就是说大部分孩子不需要。

　　宝宝抵抗力差，普通感冒时间久了，继发细菌感染确实很普遍，但这种继发性细菌感染是因为呼吸道的表层细胞被病毒损伤后对存在于呼吸道的细菌敏感，而并非外来的致病菌。这些细菌感染不会太严重，应用一般的抗生素即可。

　　有时区分细菌感染和病毒感染需要2～3天的过程，而且2～3天内不是总能得到有效的诊断结果。在不能区分病毒性感染和细菌性感染时，应该再看是哪个部位的感染。

　　3、三级医院取消门诊输液，哪些人会受到影响？

　　其实，杭州很多大型综合医院已实行门诊不输液多年

　　邵逸夫医院，从1994年建院时就吧严控输液的西方医疗理念带到医院；

　　浙医二院也从2012年以来对门诊取消输液做了规定，门诊诊间系统由IT软件控制，不能开立静脉输液医嘱，门诊药房也禁止发放各类静脉注射制剂。

　　区县一级的余杭区人民医院也已于2014年开始正式实行。

　　浙江省立同德医院，去年取消了第二门诊部的门诊输液，今年，本部取消门诊输液也提上了日程。

　　浙一、省中医院等还保留着门诊输液的医院，这几年在管理抗生素方面一直在做工作，门诊输液中使用抗生素的比例已经大大下降。也就是说，你在不知不觉中，你已经避免了门诊输液。

　　浙江有多少三级医院医疗机构评审分三级六等，分三级甲等、三级乙等、二级甲等、二级乙等、一级甲等、一级乙等，对医院技术力量、设备条件、管理水平等有相应要求。浙江目前有100多家三级医院，杭州地区最多，除了多家熟悉浙一、浙二等省级医院；市一、市二等市级医院之外；区一级的，萧山区第一人民医院、余杭区第一人民医院也都是三级医院。

　　有专家指出，全面取消门诊输液，可能对县市区的三级医院有较大影响，主要原因是老白姓的用药意识还比较传统。

　　你们肯定在网上看到过诸如”输液=自杀“的文章，如此简单粗暴的表达方式，成功的吸引了大家的眼球，但难免有妖魔化输液之嫌。输液确实是一种危险的给药方式，但对一些患者而言，输液这种方式还是需要且非常有必要的。