医改大困局,行政介入须有边界

　　央视记者历时8个月调查上海、湖南两地的6家大型医院，于近日揭开了一些不看病“特殊患者”的秘密，相关报道迅速引发关注。据悉，记者在调查中了解到，医院部分药价是市场供货价的10倍，有医生拿的回扣占药价的30%-40%。而国家卫计委则在昨日凌晨回应：已要求上海、湖南两地相关部门调查“高回扣下的高药价”事件，并向两地派督察工作组，协调监管部门严查涉事药品企业。

　　央视报道之所以引发公众瞩目，主要在于通过暗访展示了医药代表和医生“交易”的具体过程。药价虚高绝非什么新问题，卫计委也曾多次介入督查。所以，这是一个老问题所引发的新关注。而仔细检索卫计委的态度，停职相关医生当然是必然之举，但所谓的“深入治理”云云，在过去亦曾有过多次类似表态，能否“标本兼治”，实在令人深感怀疑。

　　有必要指出的是，在央视的报道中，那些收取医药代表回扣的医生尽管十分可恶，但如果认为处理相关医生就可以改变现状，那么必将陷入医药改革的死胡同。事实上，目前公立医院收入依靠“三驾马车”即医疗服务收入、药品加成收入和政府补助。其中，政府一直允许公立医院在药品进价基础上，加不高于15%的价格后提供给患者。所以，“以药补医”的机制完全是政府默认之举。在很多公立医院，药品加成收入占的比重都居第一。所以，在以药养医的制度下，医院公开收取15%的加价，医生则暗地拿回扣，这是存在已久的基本事实。

　　破除“以药养医”的制度藩篱，这是新医改的重要目标，也被认为是破除药价虚高的必杀技。由此，安徽、福建等省份已经逐步推行“两票制”，即药品在到达消费者之前，至多只能开两次发票，药品生产企业到经营企业开具一次，经营企业到公立医疗机构开具一次。从11月1日起，安徽省在全国率先执行药品采购“两票制”，并希望借此政策杜绝加价药流通进正规渠道并降低“虚高”的药价。此举被寄予厚望，也曾引发媒体的密切关注。

　　然而，通过媒体调查发现，“两票制”的实施并没有带来(或者至少没有在短期内带来)药价下降的结果。原因在于，尽管此前从药企到医院需要通过大量医药公司旗下的医药代表的“层层加价”，但这些中介在客观上也自成渠道，降低了流通成本。“两票制”的严格执行，隔绝了中间医药代表的插入，但药企或大代理商需要重新自建销售渠道，由于单次流通成本的迅速增加，最终药价并没有实质性地下降。

　　当然，药品流通成本的变化可能并不是药价变化的关键。对于医院来说，药品的种类和价格都有严格的目录，这一目录都由发改委、卫计委、食药总局等部门出台。在逐利的背景下，医院更愿意选择高价药，因为以此获得的15%的提成可以更高；医生自然也乐见其成，收到的回扣也可以水涨船高。所以，药品流通环节的多寡并不是关键，政府对药品价格的行政干预才是核心。

　　回到医院和医生层面，国家发改委在今年7月发布的《推进医疗服务价格改革的意见》已经明确，4年内将废除“以药养医”的制度。这意味着，医院和医生在药品提成上的收入要消失，那么随之而来的问题便是，在医护人员整体收入水平并不算高的背景下，如何确保改革能够继续推进。发改委给出的解决之道是，遵循医院收入不降、公众总体负担不增、医保基金可承受的原则，建立分类管理、动态调整、多方参与的医疗服务价格形成机制。

　　医改是世界性难题，这句话已经重复过多次。从2009年启动的新医改，对药价、公立医院和医保都先后各自采取改革措施，但任何一个环节的改动都存在“牵一发而动全身”的困局。如何让医院满意，让公众满意，又能实现财政可负担，中国医改的本质就是一场走钢丝之旅。

　　在这场小心翼翼的改革中，最考验之处在于，政府如何利用好自己“看得见的手”。行政力量刚猛可见，却需要注意介入的方式与边界，稍有不慎，就可能好心办坏事。因势利导，最大程度发挥市场配置资源的能力，降低医改成本，确保公立医院的公益属性，这也是医改局内外理应达成的共识。