是“蜀道难”，还是“两票制”难？

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　　是“蜀道难”，还是“两票制”难？

　　近日，一份《关于四川省公立医疗机构药品采购推行“两票制”的实施意见（征求意见稿）》在医药领域的朋友圈流传，虽然还是《征求意见稿》，但可知“两票制”在四川这个人口大省的落地已经近在眼前。

　　不同于此前已经“两票制”落地的江苏、福建、安徽、陕西，也不同于比较激进的“一票制”浙江，这份四川的《征求意见稿》对“两票制”的施行看法，考虑了很多四川自身的特点。

　　“蜀道难”的四川，政策极具代表性

　　我们都知道一句话“蜀道难，难于上青天”，四川省在我国可以说是地形最为复杂的省份之一，四川位于中国大陆地势三大阶梯中的第一级和第二级，即处于第一级青藏高原和第二级长江中下游平原的过渡带，高低悬殊，西高东低的特点特别明显。西部为高原、山地，海拔多在3000米以上；东部为盆地、丘陵，海拔多在500～2000米之间。全省可分为四川盆地、川西高山高原区、川西北丘状高原山地区、川西南山地区、米仓山大巴山中山区五大部分。

　　由于地形的异常复杂，四川省内交通困难，人员、物资流通困难，难以形成大型企业，在医疗方面，四川省面临的最困难的方面更多的是医疗、医药的可及性问题，尤其是在“健康中国2030规划”出台以后，地级市、县、村级医疗的可及性问题将是摆在四川省政府面前最大的问题。

　　而“两票制”的执行本质，从立法精神来讲，更多的是规范药品流通秩序、净化流通环境，加强医药市场监督管理，在此基础上进行压缩流通环节。而实际上，能够压缩的流通环节，应该是那些可以被省掉的“纯贸易环节”，也就是“不必要的环节”，如果这个“环节”其实承担了很重要的流通任务，比如仓储、加工、分装、集散、关键路程流通，则不能简单的省掉，至少在规模企业没有找到经济的替代办法之前不能省掉。

　　“蜀道难”占地利

　　在《征求意见稿》中，我们就可以看到，四川省在“两票制”问题上，权衡了“蜀道难”、“流通难”与“两票难”两端。最终，还是“蜀道难”占了一点地利。

　　2016年12月31日起，在全省公立医疗机构除民族地区公立医疗机构和其他地区基层医疗卫生机构外全面实施“两票制”。药品流通企业在为民族地区公立医疗卫生机构和其他地区基层医疗机构配送药品时，允许在“两票制”的基础上再开一次药品购销发票。

　　也就是说，只有部分地区的公立医院将执行“两票制”，而在四川全省，截止2014年，全省共有医疗卫生机构78316所，其中一员1814所（其中公立医院738所、民营医院1084所），基层医疗机构74995所（乡镇卫生院4575所、社区卫生服务机构928所、村卫生室55981所、个体诊所等其他13511所）。从以上数据就可以知道，四川全省能够完全执行“两票制”的医疗机构的数量并不多。

　　“两票制”占天时

　　另一方面，四川医疗资源分布的不集中，也造成了另一个特殊情况，就是优质医疗资源都集中在大城市、发达地区。全省三级医院125家，主要集中于成都、绵阳等地区，占全省三级医院的40.8%，相较一些中部省份更加集中，这一特点也促使四川省政府的政策当初出现了鼓励“一票制”的内容：

　　“鼓励在蓉（成都）大型公立医疗机构在采购临床用量大、配送度集中的药品时与药品生产企业之间直接结算药品贷款”。

　　据此笔者认为：“两票制”的执行在有实施条件的地区的推进速度，依然是非常快，并且比较激进的。行业内有些同仁对于四川省《征求意见稿》是“两票制”执行有所松动的标志，笔者对此不敢认同。

　　四川的《征求意见稿》其实从一个侧面说明了“两票制”落地的复杂性与必然性。在四川这个交通条件复杂、药品可及性极差的省份，“两票制”完全执行是几乎不可能的，但是即使在这样的条件下，也最多能够“增加一票”，而且在蓉（成都）的大型医院则被鼓励执行“一票制”，充分的说明“两票制”的落地，在各省相关部门的推进力度与压力。

　　“两票制”落地也许比我们想的要快，要坚决。药品流通企业要面临的环境也许将更加艰险。