新医改的“落地生根”

　　2016年作为“十三五”的开局之年，是“新医改”进入深水区拉开改革攻坚的序幕之年，也是到2020年实现人人享有基本医疗卫生服务目标的关键之年。新医改到2016年，已经走过了7个年头，医疗改革自上而下，从中央到地方，经历了很多坎坷，遇到了很多困难，但在困难和问题面前，我们勇往直前，在医疗这项重要的民生工程方面，我们发力前行。今年4月份，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》，明确了2016年医改的重点任务．主要包括了全面深化公立医院改革、加快推进分级诊疗制度建设、巩固完善全民医保体系以及健全药品供应保障机制等方面。

　　2016年，我市的医改具有承上启下、继往开来的重要意义，对新常态下进一步保障和改善民生、努力实现人人享有基本医疗保健服务都具有积极影响。我市结合实际，在很多具体的层面稳步推进，特别在公立医院改革、取消药品加成、药品零差率、分级诊疗等方面，更是下了功夫，市民也真真切切地感受到了新医改带来的实际变化。年关将至，记者走进医院、相关单位，与患者面对面，且看这一年，我市在新医改的路上，走了多远。

　　新医改吹响“冲锋号”

　　2016年10月1日零时，对于怀化来说，在医疗改革的路上，是一个非常重要的时刻，因为这一刻，怀化市城市公立医院综合改革试点正式启动了。

　　根据国卫体改发〔2016〕20号文件精神，2016年，怀化被国家确定为第四批公立医院改革国家联系的100个试点城市之一。

　　从2016年10月1日起，我市所有的试点医院正式启动以取消药品加成、同步实行调整后的医疗服务价格为标志的城市公立医院综合改革。

　　“自改革启动以来，我们科室几乎每半个月就要学习一次。”市一医院护士封丽果介绍，“主要是学习改革的具体内容，以及《怀化市城市公立医院综合改革试点宣传手册》的相关内容。”

　　此次我市城市公立医院综合改革实施医院名单包括了全市辖区内9所政府举办的二级以上公立医院及另1所自主参加改革的医院，共10家医院。

　　10月11日，《怀化市城市公立医院综合改革试点实施方案》正式下发，方案就原则、任务、目标、范围和工作步骤作出了具体的要求。

　　此次试点工作由市委全面深化改革领导小组统一领导，市医改领导小组负责统筹协调、督促推进，政府及公立医院为改革的主体，医院主要负责人为改革第一责任人。并将城市公立医院综合改革工作纳入绩效考核内容，建立督导、考核、评估、问责机制，督促各部门整体推进改革。

　　而早在今年的4月1日，怀化10个县（市）作为全省第三批启动公立医院改革的县（市），包括中方、辰溪、溆浦、会同、麻阳、新晃、芷江、通道、洪江市、沅陵已经开始全面启动县级公立医院综合改革，取消药品加成政策，所有药品实行零差率销售。

　　一年来，我市公立医院改革全面启动，“冲锋号”吹响的同时，给老百姓究竟带来了怎样具体的改变呢？

　　市直某医院医护人员走进基层，向市民提供免费的公共医疗服务，让市民亲身感受新医改带来的改变。（记者朱帅摄）

　　分级诊疗进行时

　　除去药品加成、药品零差率，分级诊疗制度也正在我市稳步推行。所谓分级诊疗制度，就是要按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊和双向转诊。

　　根据《怀化市城市公立医院综合改革试点实施方案》，我市将不断完善分级诊疗服务体系和建立分级诊疗制度。具体的分级诊疗分配是：三级医院主要承担急危重症和疑难病诊疗；县级及二级医院主要承担常见病、多发病诊疗、急危重症抢救和部分疑难病治疗；基层医疗卫生机构主要承担一般常见病、多发病诊疗和疑难病转诊，以及诊断明确、病情稳定的慢性病延续服务（康复、护理服务）。

　　在基层医疗方面，我市将不断提高基层医疗卫生服务能力，全面实施社区卫生服务提升工程，采取公建民营、政府补助等方式，支持村卫生室房屋建设和设备购置。

　　“村卫生室推行基药制度改革后，拿药方便了，只要把需要的药品造计划，交给卫生院，由他们找基药公司拿药给我们。这一方式方便好多了，不必花时间去怀化进药。”中方县新建乡某村卫生室医生费明说。

　　构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式势在必行。如今，我市公立医院和社区卫生服务机构的互动管理模式正在建立，推动城市公立医院门诊向基层延伸，以家庭医生签约服务为切入点，切实为群众提供优质服务。

　　我市多家公立医院也设立了全科医学科室，对经基层和全科医生预约或转诊的患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。

　　“强化分级诊疗责任，完善双向转诊程序，畅通患者向下转诊渠道。

　　推进急慢分治格局的形成，加强基层医疗卫生机构与公立医院药品采购和使用的有效衔接。”市卫计委的工作人员介绍。推进合理有序分级诊疗制度建设，主要是为了缓解人民群众“看病难”问题。而“看病难”问题主要根源于优质资源供给总体不足、优质资源配置不均衡以及就医秩序混乱三个方面。

　　我市推进分级诊疗制度建设，就是通过建立基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医新秩序，扭转大医院人满为患、供不应求而社区、乡镇等基层医疗卫生机构却门可罗雀、资源闲置的现状。

　　分级诊疗简单来说，其实就是“大医院要舍得放，基层要接得住，患者要愿意去”。分级诊疗的基础在于形成“基层首诊”就医模式，使小病、普通病在基层得到解决，使医院、大医院回归到大病、重病的救治上来。实现“基层首诊”，前提是基层服务能力的提升以及患者对基层信任度的提升。

　　取消药品加成“掷地有声”

　　“药价确实是降了，”患者李文华（化名）说，“原来买一次药要花费200多元，现在是170多元。”李文华患有糖尿病，需要常年吃药以保证身体的血糖平衡，还会定期去医院检查。他所说的药价降了，主要来自于新医改中的取消药品加成。

　　早在2006年，国家发改委在《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》规定：县及县以上医疗机构销售药品，以实际购进价为基础，顺加不超过15%的加价率作价，在加价率基础上的加成收入为药品加成。然而，新医改明确要求，公立医院改革将取消药品加成，这意味着药品加成的空间被砍掉，实实在在的让老百姓感受到实惠。

　　“药品加成的政策曾经对保障医疗机构正常的运行发挥了非常重要的作用。但是近几年来，这项政策诱发了医疗机构，特别是个别的医务人员在医疗活动中开大处方、开贵药的情况，给患者增加了经济负担。”市第二人民医院一位不愿透露姓名的医生介绍，我国的药费占到整个医疗费用的一半以上，而其他国家药品费用占的比例一般是在20%上下。新医改做出了努力，为减轻老百姓看病的经济负担，在药品费用问题上下足了功夫。这一措施也有望破除起源于上世纪50年代的“以药补医”的医疗体制。

　　长期以来，“大处方”、重复检查等医疗现象备受诟病，今后这样的现象将得以改观。但专业人士称，医疗服务价格的理顺，需要规范诊疗行为，降低药品、耗材和检查检验等费用腾出空间，需要拉开价格差距引导患者分级诊疗、合理就医；需要与医保支付、医疗控费等政策相衔接，保证患者基本医疗费用负担不增长，才能确保改革稳妥推进。

　　市民张海敬希望医院能够增加更多品种齐全的药品，尤其是价格较为低廉的药品，以供不同经济条件的人们选择。“希望医改政策加大对失独家庭等特殊群体大病救助方面的补助力度，提高报销比例。”张海敬说。

　　在县级公立医院全面取消药品加成的基础上，今年10月，我市所有城市公立医院实行药品零差率销售（中药饮片除外）。公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助改为服务收费和政府补助，按照80%通过调整医疗服务价格弥补，20%通过政府加大投入和医院加强核算、节约运行成本内部消化。

　　取消药品加成后医院的收入是有所减少的，因为在取消药品加成政策之前医院的收入主要有三块，一是医疗服务收费，二是药品加成收入，三是政府补助。取消药品加成后，医院收入的三个渠道就改为两个渠道，就只有医疗服务收费和政府补助。取消药品加成，医院由此减少的收入将由调整医疗服务价格、增加政府的补助、降低医院的运行成本等多方来承担。

　　医疗服务价格实行总量控制、结构调整。提高体现医务人员技术劳务价值医疗服务价格的部分，主要通过降低大型医用设备检查治疗和检验价格，以及通过规范诊疗行为降低药品、耗材等费用腾出的空间，以确保医药费用总量维持平衡。调整后的医疗服务价格要按规定纳入医保支付范围，患者医疗费用负担总体上不会增加。

　　取消药品加成，只是新医改中的“重要一步”。取消药品加成后，市民也的的确确感受到了药品价格降低带来的实惠。应该要在医疗费用总体水平不提高的情况下，患者负担不加重，但是医院的收入结构由过去倚重药品加成，调整到依靠诊疗、手术、护理等医疗服务上，医生合理待遇也能够提高。医改的目标就是用新机制取代旧机制，但改革不能伤及患者、医院和医务人员任何一方。

　　未来：还需“软硬兼修”

　　制度建设固然重要，医疗改革也离不开医德医风的建设，在硬实力上的改变，或许只是让老百姓的钱袋子更为“轻松”了，在一些软实力上的改变，或许能够使老百姓在看病时的心理上变得更加“轻松”。

　　医德医风建设便是“软实力”的一个重要方面。今年以来，怀化市卫生计生委党组成立专项整治工作领导班子，突出“守纪律、讲规矩、服好务”的主题，从医德医风、医院管理、医疗行为、服务理念、服务环境等方面入手，对存在的医德医风之弊、行为之垢进行大排查、大检修、大扫除。

　　怀化市医德医风专项整治在“守纪律”上重点对违反医疗卫生行风建设“九不准”、损害群众利益和作风纪律的行为进行整治。怀化市第一人民医院对日常督查发现的未佩戴胸牌上岗、未按时上门诊、上班玩手机游戏、着装不整、工作作风不严谨、请人代班、执行制度不到位、上班迟到等14人进行了通报，并给予经济处罚。新晃严肃查处了一起民营医院骗取新农合基金的行为。活动开展以来，全市医疗卫生系统共有126人因违反纪律受到严肃查处。

　　于此同时，市卫计委还将医德医风专项整治工作与党风廉政建设责任制工作融合，建立约谈制度，形成了责任倒逼的机制。针对群众反映较多的“不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费”的不规范医疗行为，怀化市在开展医德医风专项整治活动中，突出抓好职业操守落实。

　　“说不上哪里不同了，就是感觉看病的时候心情舒畅了很多。”正在市第一人民医院看病的患者刘小光（化名）说，“医生、护士都是面带微笑的。”

　　据刘小光介绍，现在的门诊费提高了，但医药费却降低了，“一增一减”之间，对于他这类长期看病拿药的患者来说，的确省了不少钱。但对于进行手术特别是大型手术的患者来说，个人的负担还是比较重。

　　一位不愿透露姓名的医院副院长说，“医疗服务价格改革绝不是单兵突进，而是与公立医院改革、药品流通机制、医保支付、分级诊疗、医疗行为监管等改革协同推进、衔接配套，最终才能形成政策合力。”

　　为了理顺医疗服务价格，要通过集中采购、医保控费、规范诊疗行为等降低药品、器械、耗材等费用，严格控制不合理检查检验费用。同时，分步调整医疗服务价格，不能仅针对取消药品加成部分调整价格，调整的部分按规定纳入医保支付范围，将来要达到的目标是总体上不增加群众负担。

　　从2016年11月开始，直至2017年12月，我市逐步实施各项医疗体制综合改革措施，及时研究解决试点工作中出现的问题，并将在2018年的第一季度对试点工作进行阶段性评估。