医保支付价规则制定，本土化的开始

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　　医保支付价规则制定，本土化的开始

　　昨天，应该有很多医药人的朋友圈跟我一样，被一份《医保支付标准征求意见稿》（以下简称《征求意见稿》）刷屏了吧。

　　从2015年5月5日，发改委等七部委联合发文推进药品价格改革，逐步建立医保支付标准，深入推进药品价格改革。到福建省出台药品支付价改革，一年多的时间，才让医保支付价制度具有了真正落地的征兆。

　　从这份《征求意见稿》来看，医保支付规则还是基本德国的“俾斯麦模式”，是经典德国医疗制度的框架，但是在具体执行和立意上，进行了很多本土化的改进。

　　德国政府于1989年首次引入的药品参考价格制度是目前世界上最具有代表性的几种主要的药品价格管理形式之一。包括中国在内全球多达百余个国家和地区竞相借鉴和效仿。德国的参考价格制度以控制第三方付费者(政府或保险公司)的药费支出为目的，主要通过从药品的供方出发，刺激药品生产者主动降价，同时引导药品需求方的患者的消费行为两方面降低该制度所涉及的药品价格。

　　总体组织协调机构

　　首先，德国决定医保支付价格的总体规则的机构是“联邦共同委员会”，“联邦共同委员会”的组成是由专业人士、“医保”机构、医疗机构和患者的代表共同组成（患者代表是2004年以后加入），“委员会”的决议对相关的医生、保险机构、医疗机构和患者等等都有约束力。而德国政府政府的主要责任是技术监管和财务管理。

　　《征求意见稿》中，也有相应的类似的“委员会”，“委员会”由人社、卫生计生部门牵头，相关部门、定点机构、药品供应方、参保人员、相关协（学）会代表等共同组成。该“委员会”是在医改领导小组的领导下开展工作，总体负责组织实施支付标准的制定调整工作。这应该是在我国医改大环境下保证了效率和公平的一种较为合理的模式了。

　　药品分组机制

　　在德国，由于专利法、公司制度等等法律法规执行严格，药品生产市场是处于成熟的市场阶段的，所以德国的药品分组机制比较复杂的按照生物等效性或治疗等效性进行分组。并且首先将药品划分为补偿类和不补偿类，不补偿类主要包括治疗轻微症状的药品、用于改善生活品质的药品、效果不明确的药品和部分非处方药。而补偿类药品则划分为创新型和非创新型。创新型药品由保险方和厂商协商价格。非创新型药品则纳入医保支付价格体系。而药物根据解刨学治疗学及化学分类系统；生物等效性和治疗结果相似性；药品属性的原则分组，并划分为三个等级：级别一，相同活性成分；级别二，药理上和治疗上具有相当活性成分；级别三，具有同等治疗效果的药品。最终形成了438个参考价格组，覆盖了三万多个品规。

　　而在我国，医药工业还处于不成熟期，原创研发实力不足，潜力有待开发，并且由于一致性评价工程尚未完成，此时进行生物等效性分组是无法实现的，规则的制定必须考虑到这一特殊历史时期的需要，所以《征求意见稿》中，分组原则上通过药品质量和疗效一致性评价的药品，按照通用名制定支付标准，暂未完成药品质量和疗效一致性评价的药品，原则上不超过已通过评价的药品的支付标准。而专利、独家药品通过谈判制定支付标准。

　　参考价格支付标准

　　在德国，参考价格支付标准的制定，是先确定分组内药品的标准包装，依据现有市场上销售的规格和包装大小来确定，倾向选择大多数厂家都能提供的组合。确定标准包装后制定标准包装的参考价格。参考价格的主要原则是：首先，不得超过最高价和最低价形成的价格区间的下三位数（统计学不好的同学请自行百度）；其次，同组药品参考价格至少覆盖20%的处方量；最后，市场份额小于1%的药品，不纳入计算范围。

　　《征求意见稿》则提出主要依据药品实际市场交易价格、数量因素制定，可以引入同类价格比较、地区价格参考药物经济学评价等方法，通过加权平均、中位数或分位数（下三位数就是分位数的一种）等数学方法计算得出平均价格，再以此制定支付标准。由于中德人口规模、社会发展的差距等因素，我国各省经济、人口、卫生等等都具有极大的差距，难以根据统一的标准制定支付参考价格，只能让各省按照实际情况来制定支付参考价格了。

　　支付标准的使用

　　德国患者除了需要承担药品市场价格高于参考价格的差额，同时需要承担部分共付费用。并且，12岁以下患者使用的处方药和非处方药均100%保险支付；12-18岁使用的处方药和部分非处方药同样100%保险支付。而超过18岁的患者，根据价格划分4种共付方式：5欧元以下患者不需付费；5-50欧元，患者支付5欧元；50-100欧元，患者支付10%；大于100欧元，患者支付10欧元。

　　在我国，由于三保尚未合一，则很难制定统一的“共付部分”，《征求意见稿》也主要涉及了实际销售价格大于、等于小于支付标准的三种情况下的医保支付标准和参保人员支付标准。参保人员负责高于支付标准部分，等于和地域支付标准的部分，医保基金支付。

　　当然，还有最重要的一条两国是一致的，不论中德，在处方高于支付标准的药品的时候，必须遵守临床必需，患者知情并且同意的原则！也就是医生必须告诉患者，这个药物是你必须吃的，并且超过支付价的部分你自己掏钱，然后这个处方才是合法的。

　　不管怎么说，《征求意见稿》的出现让医药工业企业心情复杂，面临的情况更加复杂，参与其中的人社、卫生计生、相关部门、卫生机构、医药工业、参保方在委员会中复杂博弈的情形将每两年就进行一次。