医改重头戏——分级诊疗

　　居民基本健康需求增长迅速并呈现多样化的特点，给基本医疗卫生服务体系的建立与完善带来了挑战，主要体现在现有医疗服务体系布局不完善、优质医疗资源不足和配置不合理，不能有效满足激增的预防、治疗和康复、护理等服务需求。

　　扭转医疗资源配置格局

　　据数据显示，目前我国80%的医疗卫生资源集中在城市，其中80%又集中在大中型医院，呈「倒三角」的资源结构，而医疗卫生服务的需求大部分在基层，呈「正三角」的需求结构。医疗资源的倒三角与医疗需求的正三角导致了看病难，而分级诊疗能有效解决这个难点，同时能控制小病大治的不良现象，与医药分开等政策结合控制医保费用。

　　分级诊疗制度的建立旨在扭转当前不合理的医疗资源配置格局，解决资源配置不均衡的问题。围绕城乡协同医疗卫生服务网络建设，依托广大医院和基层医疗卫生机构，探索合理配置资源、有效盘活存量、提高资源配置使用效率的医疗卫生服务体制架构。

　　分级诊疗的基本内涵

　　分级诊疗制度是指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗。

　　2015年9月，国务院办公厅印发了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（以下简称《意见》），部署加快推进分级诊疗制度建设，形成科学、有序的就医格局，进一步保障和改善民生。

　　目标任务

　　关键内容

　　建立分级诊疗制度需实现慢性病、常见病、多发病的基层首诊和转诊，并构建布局合理、层级优化、功能完善、协同联动的城乡医疗卫生服务体系，结合疾病诊疗特点，围绕患者预防、治疗、康复、护理等不同需求提供科学、适宜、连续、高效的诊疗服务。分级诊疗制度的关键内容为不同级别医院「分工」明确。

　　另外，部分基层医疗机构的专业水平有待提高。目前，基层医护人员的的技术起点较低，专科文凭较多、所学专业单一，且流动性较大。服务质量暂时难以「取信于民」。

　　在信息化的时代，基层医疗机构信息化管理滞后也是分级诊疗过程中遇到的一大问题。社区卫生服务站及卫生院信息管理系统简单、运作低效，没有与省市级医院联网互通，同时省、市大医院与基层卫生院没有建设相对统一的软件管理模块和信息化互通平台，因此无法实现资源共享，行政主管部门无法监管，首诊在基层、双向转诊的工作就不好展开。

　　针对分级诊疗过程中的种种问题，国家层面主导了一系列对策，寄望改变现状并加快推进分级诊疗制度的进程。

　　一是国家出台政策进行干预。由政府卫生行政部门牵头对不同医疗机构的功能定位，进行细化的西医、中医、专科医疗机构三级医疗体系认定。

　　其次是加强基层医疗技术力量的充实。因为只有基层医疗技术真正提高，患者才会逐渐对基层就医过程产生信任，并逐渐改变「大病小病都去省市级医院」的现状。具体措施包括加大基层机构就业学生的分配，先满足量的要求；强化医生培训等。

　　第三是完善新农合医保患者的报销机制。按制定的各级医院诊疗的病种，双向转诊标准，合理分流，在保证医保基金安全的前提下，调整提高基层医院诊疗报销比例，使更多的居民诊疗在基层、得实惠于基层。

　　最后是进行广泛的卫生知识教育宣传，从政策层面引导群众分级就医。向民众广泛宣传卫生保健知识，及常见病、多发病等80%能在基层得到有效治疗和康复的疾病。广泛宣传各级医院的功能定位、服务内容、服务项目、诊疗病种、专科开展情况、医改政策、双向转诊制度、报销制度等相关知识，逐渐转变居民老旧的就医观念，合理引导民众分级诊疗。

　　国家医改的重头戏

　　2002年至今，我国共颁布分级诊疗相关政策19条，发布方为中共中央、国务院、国家卫计委、五部委。

　　由上图可知，2002年至2011年，我国每年国家级政策出台的数量较为稳定平缓。2012年至2016年，数量增多，且频率相比前10年大幅加快。分级诊疗成为国家医改的重头戏。

　　其中主要有9大重要节点：

　　分级诊疗地方政策

　　2005年1月至2016年10月，我国各省份也出台了相应的分级诊疗政策，其中，出台政策数量总和前三位的省份分别为：辽宁（24条）、江苏（22条）、宁夏（17条）、天津（17条）、山东（17条）。

　　据统计，就目前分级诊疗政策开展深度来看，上海、江苏、宁夏为推进分级诊疗最顺利、最深入的三个省，且上海早于2005年就已开始探索分级诊疗。

　　重点案例——上海

　　上海分级诊疗推进情况概览

　　所谓「1+1+1」是指社区居民、老年人、慢性病患者为主体签约1家社区卫生服务中心、1家区级医院、1家市级医院。签约市民患病后，先前往签约家庭医生处就诊，如病情较重，再通过家庭医生转诊至二、三级医院对症治疗。在转诊过程中，患者需要在社区进行预约就诊，对需要在上级医院完成的临床检查，可以在社区直接完成预约和收费。居民转诊回来，对其进行延续治疗。对社区的住院病人，上级医院的专家会每周来社区进行教学查房。居民需要转诊住院，在社区可以为其预约床位。

　　未来，家庭医生将成为居民健康、卫生资源与卫生费用的「守门人」。家庭医生可直接调阅居民的电子健康档案和既往诊疗信息，并对签约居民医保费用进行管理，帮助市民就诊的医疗机构合理控制医疗费用。

　　截至2016年9月15日，两批试点已有122家社区卫生服务中心（上海全市共242家）正式开展「1+1+1」签约服务，已签约居民50余万人，签约量稳步提高，已达到5000人/天以上。

　　效果较好的原因

　　究其原因，良好的经济文化基础、沿海的地理位置是其得天独厚的优势。据上海人民政府办公厅的数据显示，2013年，上海市完成地方收入4109.51亿元，比上一年增长9.8%。同时，上海对全球新技术、文化的包容性也比较强，拥有创新、改革的土壤。

　　此外，2013年9月29日中国（上海）自由贸易试验区正式成立，这一举措加强了上海的对外交流。综合使得上海人民更乐于接受革新，也更容易吸收我国医改带来的新变化。

　　具体成果

　　目前，上海闵行区、长宁区、闸北区已经成为国家级三大EHR示范区。

　　闵行区的无线数字医疗

　　长宁区

　　2010年10月，上海市长宁区卫生局与芬兰阿尔托大学签署了《中芬社区公共卫生服务信息化国际合作备忘录》，引入芬兰在应用医疗信息化手段服务居民健康方面的先进理念和服务模式，为老龄人群提供家庭的安全监控、健康看护预警等服务。

　　同时，上海市长宁区的社区卫生服务中心已与上海交通大学附属医学院远程会诊中心达成合作，患者可以在长宁区社区卫生服务中心进行检测，社区卫生中心将数据发送至远程会诊中心，由专家进行诊断后反馈结果。

　　海外分级诊疗概况

　　分级诊疗制度在我国医疗改革的进程中占有重要地位，而在海外如英国、日本、美国、澳大利亚等主流市场，也是核心所在。

　　英国

　　英国的医疗制度主要依托三级医疗服务网络、全科医生与社区首诊，以及转诊监管机制进行。

　　三级医疗服务网络

　　英国将医疗服务分为初级、二级和三级。初级服务最普遍，针对一些较轻的疾病提供普通的门诊服务，提供者为全科医生。二级服务的供方为医院，主要收治急诊、重症患者及需要专科医生治疗的患者。三级医疗服务则是为一些重症患者进行更加专业化的诊疗、护理服务。

　　全科医生与社区首诊

　　英国法律规定公民或持6个月以上签证的外国公民必须注册家庭医生，并与其签约。每个居民都有对应的免费的家庭医生，指导患者科学有序就医、按需就医。

　　全科医生要经过系统、规范化的培养，且入行门槛较高，准入考核严格。此外，通过给予丰厚的薪金，稳定了英国全科医生的数量，很大程度上保证了基层医疗卫生机构的服务能力。

　　转诊监管机制

　　第三方的初级保健托管机构，从社区卫生服务中心和医院统一购买医疗服务。第三方机构可保留每年收入的盈余部分，且不因此影响次年的资金配置，但必须把盈余资金用作优化设备和提高医疗服务质量上。

　　由于预算金额既定，第三方机构更加重视预防性服务、健康教育的效果，以降低不必要的开支。

　　英国设有健康质量框架，注重绩效评审，其内容涵盖临床服务、机构服务、辅助服务和病人感受4个领域。为防止全科医生转诊不规范，QOF被列入全科合同，其评估指标直接与全科医生的薪酬挂钩。

　　同时，医保政策的制定为转诊提供保障与支撑，限定公民除急诊危重症外，接受上级医疗必须经全科医生转诊，否则不予支付，医院也不直接收治，患者如果不去看全科医生，就只能去高消费的私立医院。

　　日本

　　日本尚未建立家庭医生制度（或全科医生）和法律强制的转诊制度。受地理条件所限，加上城市化进程和患者的就医习惯，医疗卫生资源配置不平衡和就诊病人流向不合理是其面临的挑战之一。

　　日本的分级诊疗主要依靠完善区域卫生规划、强化医疗机能和分工、提高基层服务能力、宣传教育、人性化服务引导等举措。同时也面临老龄化、慢性病等挑战。以上的背景与中国较相似。

　　三级医疗圈

　　根据人口、地理、交通等分类，适度打破行政区划，设定层级错位、功能协同的三级医疗圈。一次医疗圈原则上以市町村为单位，为基民提供便捷的门诊服务；二次医疗圈根据交通、人口密度、社会经济、患者流进和流出比例等要素设立，其基干医院主要提供住院服务；三次医疗圈原则上以都道府县为单位的区域中心医院，主要提供高精尖住院服务。

　　医疗机构分级分类

　　日本医疗机构主要分医院、一般诊疗所和牙科诊疗所。随着人口老龄化和疾病谱的变化，康复治疗的需求不断上升。将医疗圈内各医疗机构的功能进行详细分工，主要包括特定机能医院、地域医疗支援医院、中小型医院、疗养型医院、精神病医院、结核病医院等。

　　医院病床功能分化

　　日本在将医疗圈内各医疗机构的功能进行详细分工的同时，对医疗机构中的病床也进行了分化，主要包括一般病床、疗养病床、结核病床、传染病床、精神病床。一般病床的患者和医生比例定为16：1，患者和护士的比例定为3：1，患者与药剂师的比例定为70：1；而疗养病床的患者和医生比例定为48：1，患者和护士的比例定为6：1，药剂师与患者的比例为150：1。此外，它们的价格也是不一样的。

　　转诊制度

　　日本的转诊制度有三种，第一种是诊所与诊所之间的转诊，因为日本很多诊所的专科能力非常强，诊所间会在地域内转诊。第二种是诊所与医院之间的转诊。第三种是医疗机构与养老康复机构之间的转诊，日本养老服务机构种类繁多、层级分明，但病人可在两类机构间进行转诊。

　　美国

　　分级诊疗制度

　　分级诊疗制度中基础的制度是「家庭医生制度」，被称为医疗卫生体系的「守门人」制度、医疗保险基层就医首诊制度。美国家庭医生数量占医生的80%以上，作为初级医疗服务承担者分流了大部分病人。

　　美国的患者在看病时，首先需要根据雇主提供的或自己选的医疗保险公司名称，上网或打电话寻求一份所住地区的医生目录(包含医生姓名和诊所地址)，选择自己的家庭医生。家庭医生主要分为三类：第一类是针对成人和儿童、诊治普通和常见病的家庭常规医生；第二类是经过学习训练、处理成人的许多慢性疾病的内科医生；第三类是仅治疗小儿科的小儿科医生。选定家庭医生后，经过电话联系，医生诊所会给患者邮寄新患者登记表，患者填好后寄回诊所即可。一旦医患关系达成，用户需要告知保险公司自己所选的家庭医生的名字，以便保险公司进行付费。

　　除了提供基础医疗服务的家庭医生外，提供诊疗服务的第二个层级的医生是专科医生，专精于不同的细分领域，比如心、肺、肾、骨科、内分泌、肿瘤专科等。

　　当家庭医生将病人转给专科医生后，专科医生同家庭医生会保持密切联系，随时互通信息，必要时交换意见。与家庭医生一样，绝大多数专科医生都有自己的私人诊所，同时也会签约几家合作医院，当病人需要进行复杂的检查或手术时，才会借用这些医院开展诊疗活动，诊疗结束后，患者依然回医生诊所复诊。

　　转诊制度——价格差作为导向

　　双向转诊制度指家庭医生与专科医生之间患者的转诊。一些普通常见病和慢性疾病，通过家庭医生，基本可以得到妥善治疗，但是当面对复杂的疑难病情，例如肿瘤、心脏病等重大疾病时，家庭医生会考虑将患者转给专科医生。此时，家庭医生需要向患者解释转诊原因，征得患者同意后，方可填写转诊单。除了必须的基础信息（如申请转诊的医生、患者的名字等信息），转诊单上还需要具备「诊断/ICD」的信息，也即家庭医生已经对疾病做出初步的诊断和了解，需要更加专科的医生对患者进行更进一步的诊疗。

　　美国的医疗保险在转诊制度中扮演着重要的角色。美国的医疗和保险体系，是围绕着社区组织体系，主要治疗发生费用由医疗社会保障体系和保险供应商支撑。若患者没有通过「家庭医生」的转诊，直接寻找专科医生，许多保险公司不会予以报销。

　　保险引导患者就诊习惯最主要的办法之一就是价格差，其体现方面之一就是「患者是否通过自己家庭医生的转诊」。另一方面，则是医生和医院是否在保险覆盖的网络中。在加入一个保险计划时，一般情况下，保险公司会为受益者提供一份医院和医生的列表。列表中把医生和医院分为三类：核心网络资源，推荐网络资源，非推荐网络资源。三个类别的医生和医院费用有明显差异，核心网络资源的收费最低，非推荐网络资源收费最高，从而以价格差引导患者转诊。

　　澳大利亚

　　澳大利亚实行严格的三级转诊医疗服务体系。社区卫生服务中心是社区居民获得卫生服务的第一级接触点，患者必须经社区全科医生的介绍，才能进入上一级的卫生服务机构就医治疗。度过急性期的病人，也必须实行自下往上的转诊方式，转诊到社区卫生服务中心或全科医师处继续接受相关诊疗服务，以节省医院的费用。通过制定并执行严格的双向转诊规章制度，引导医疗机构、医务人员和患者进行双向转诊，从而从政策层面保障了双向转诊的顺利实施。