医改下一阶段重点

　　国家卫计委副主任、国务院医改办主任王贺胜11月18日表示，将借鉴福建省三明市的改革经验，“将医保基金监督管理、医疗服务价格、药品采购、医疗服务监管等合为一体，由一个机构统一行使”，发挥医保在医疗、医药、医保“三医联动”中的重要作用。

　　自国务院近期发文总结、推广新医改启动8年后的前期经验以来，“三明模式”又一次成为医疗界瞩目的焦点。

　　日前，国家卫计委副主任兼国务院医改办主任王贺胜，在2016年中国医院大会上公开表示，整合医保职能是“三医联动”的关键，在这方面，福建省三明市的改革经验尤为值得借鉴。

　　王贺胜表示，新形势下，医改的重点将从“治病”转移到“人民健康”上，这意味着医疗卫生资源，必须向基层下沉；医改也要在前期试点的基础上向纵深推进，在分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度，以及药品供应保障制度等方面有所突破。

　　在全民医保制度方面，新医改启动八年来，基本医保制度已实现全民覆盖。在下一阶段的医改中，除了继续推进复合型的医保支付方式改革、探索委托社会组织和商业保险机构承办基本医保业务，还要整合基本医保的功能，规范制约医院、医生行为，也将是改革重点。

　　王贺胜在11月18日的这场发言，是在国务院深化医改领导小组发布《关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》（下称《若干意见》）的10天之后，对下一阶段医改方向作出的阐释，具有风向标作用。

　　王贺胜点出，“基本医保整合的重点在于功能整合”，《若干意见》提出发挥医保在医疗、医药、医保“三医联动”中的重要作用，“将医保基金监督管理、医疗服务价格、药品采购、医疗服务监管等合为一体，由一个机构统一行使”，这充分借鉴了福建省三明市的改革经验。

　　三明模式源起

　　所谓的“三明医改”正式启动于2012年。当时，三明市全市的22家县级以上公立医院收入近16亿元，但其中药品、耗材费用的支出占比高达61%，无论是医保还是患者都不堪重负。2010年，三明市城镇职工基本医保统筹基金已亏损1.44亿元，2011年的亏损额更高达2.08亿元，当地财政已无力兜底。

　　据三明市卫计委主任包着彬介绍，三明市医药耗材费用之所以占比过高，其原因包括医疗资源的巨额浪费和医疗腐败等乱象，这和全国大多数地方的情况类似，具有典型性。甚至曾有世界银行专家估算，全国医疗费用浪费的额度接近1000亿美金，也就是6000多亿人民币。

　　“我们三明制药厂的一个工人去住院，看到清单里面有款药叫来氟米特，看了一下惊呆了，这个药是他们厂生产的，出厂价5.75(元），到了清单上是107块”，“工人以为医院手误算错了，然后找院长，院长告诉他没有错，我们的进价就是86.34（元）。”包着彬举例称。

　　医保、财政的巨大压力，迫使三明市寻求变革。2013年，三明市全面取消公立医院在药品进价之上不超过15%的药品加成，并通过监控重点药品使用情况，药品限价采购等措施，降低虚高药价，为调整医疗服务费用腾出空间。这一系列举措，让医务性收入而非医药、耗材收入，成为医院、医生的主要收入来源。

　　在三明市降低药价的过程中，医保发挥了重要作用。包着彬解释，三明市不仅推进了医保支付方式改革，还率先将城镇职工医保、居民医保、新农合等三类医保经办机构整合到一起，并将药品集中采购、医疗服务价格调整、医疗行为监管等政府职能，都并入医保管理中心。让医保中心直接负责向药品供应商采购、结算，切断医院与药品耗材供应商之间的资金往来。

　　三明医改能否复制

　　历经4年改革后，根据三明市官方网站的资料，2015年，三明市公立医院城镇职工的医保住院次均费用，从2011年的6553元下降至5345元；个人自付次均费用从1818元下降至1615元。期间，医务人员的年平均工资还从2011年的4.22万元，上升至8.90万元。

　　今年之内，国家卫计委先后多次表态肯定三明医改，即与三明医改取得的效果有关，直至11月8日，国务院深化医改领导小组还正式发布《若干意见》，推广三明等地方医改的经验。但在决策层力挺之余，包着彬坦言，三明市也遇到了一些阻力。

　　包着彬表示，把药品集中采购的职能并入医保中心，选用低价药品，减少药品流通环节等措施，的确降低了药品费用，但是“也出现过几个厂家进行联合扼杀三明，不予供货”的情况，“这不是我们三明医改所能解决的问题”。

　　2016年7月26日，福建省政府办公厅发文成立医疗保障管理委员会，下设办公室，由三明医改的操盘手、原三明市委常委詹积富任办公室主任。在部分医学界人士看来，这一系列信号或许标志着，三明医改经验将先推广至福建全省，然后再走向全国。

　　然而，中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏曾质疑，三明市的医改经验有其特殊性和局限性。例如，三明当地本身没有多少医药企业，政府“可以雷厉风行地砍掉100多个高毛利药品”，但是福建省或者任何一个省级政府，“不可能不对当地企业进行地方保护”，而这正是三明医改难以复制的地方。