国务院发文深化医改 医务人员薪酬适度增长

　　《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》对医护人员薪酬改革提出了宏观的要求，但并未明确如何改革。地方如何结合实际，公立医院薪酬水平多少才算“合理”？

　　中办、国办近日转发《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》。各地落实医改方案有何亮点？如何以实践经验助推医改再上台阶？国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体制改革司司长梁万年日前就意见作了解读。

　　开展试点夯实「三医」联动基础

　　意见可开展设立医保基金管理中心的试点，承担基金支付和管理，药品采购和费用结算，医保支付标准谈判，定点机构的协议管理和结算等职能。

　　梁万年：将医保基金监督管理、医疗服务价格谈判、药品耗材联合采购与结算、医疗服务行为监管、医保信息系统建设等职责合为一体，由一个机构统一行使，有利于实现基本医保基金的统筹管理，有利于发挥医保对采购药品的集中支付功能，通过量价挂钩降低药品价格，也有利于加强对医院和医生的监督制约、规范服务行为。

　　特别是有利于促进形成医保和医改政策协同，加快构建大健康的格局。

　　看得起病理顺药价是关键

　　意见积极稳妥推进医疗服务价格改革，在确保公立医院良性运行、医保基金可承受、群众负担总体不增加的前提下，按照总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位的要求，分类指导理顺不同级别医疗机构间和医疗服务项目的比价关系。

　　梁万年：所有公立医院取消药品加成，统筹考虑当地政府确定的补偿政策，精准测算调价水平，同步调整医疗服务价格。通过规范诊疗行为，降低药品和耗材费用等腾出空间，动态调整医疗服务价格。

　　资源不均家庭医生分级诊疗是关键

　　意见推进家庭医生签约服务。组建以家庭医生为核心、专科医师提供技术支持的签约服务团队，向居民提供长期连续的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。

　　梁万年：可引导居民或家庭在与家庭医生团队签约的同时，自愿选择一所二级医院、一所三级医院，建立「１＋１＋１」的组合签约服务模式，签约居民可在签约组合内选择任意一家医疗机构就诊，若到组合外就诊须由家庭医生转诊。

　　调动积极性给医务人员涨薪

　　意见推进薪酬制度改革。建立以公益性为导向的绩效考核机制，薪酬在保持现有水平的基础上实现适度增长。

　　梁万年：地方可以结合实际，按有关规定合理确定公立医院薪酬水平，逐步提高人员经费支出占业务支出的比例。

　　全文如下：

　　深化医药卫生体制改革是党中央、国务院作出的重大决策，是全面深化改革和全面建成小康社会的重要任务。为进一步巩固和扩大医改成果，近日就推广深化医药卫生体制改革经验提出如下意见。

　　1深化医改取得重大进展和明显成效

　　新一轮医改启动以来特别是党的十八大以来，各地区各有关部门认真贯彻落实党中央、国务院决策部署，坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的核心理念，坚持保基本、强基层、建机制的基本原则，坚持统筹安排、突出重点、循序推进的基本路径，攻坚克难，扎实推进改革各项工作，深化医改取得重大进展和明显成效。

　　主要表现在：全民医保制度基本建立，基本医疗保险参保率稳固在95%以上，覆盖人口超过13亿人，2016年城乡居民医保财政补助标准达到人均420元，城乡居民大病保险全面推开，保障水平大幅提升。公立医院综合改革持续拓展深化，全国1977个县（市）全面推开县级公立医院综合改革，公立医院综合改革试点城市扩大到200个，科学的管理体制和运行机制正在形成。

　　基层医疗卫生服务体系不断健全，基本实现乡乡有卫生院、村村有卫生室，服务能力明显提高。基本公共卫生服务均等化程度大幅提升，实施12大类45项国家基本公共卫生服务项目，覆盖居民生命全过程，惠及亿万群众。药品供应保障体系进一步健全，实行国家基本药物制度，推行公开透明的公立医疗机构药品省级网上集中采购，逐步建立以市场为主导的药品价格形成机制。分级诊疗制度建设加快推进，全国超过一半的县（市）开展了基层首诊试点，县域内就诊率达80%以上。个人卫生支出占卫生总费用比重持续下降，由2008年的40.4%下降到30%以下；基本医疗卫生服务可及性明显提升，80%的居民15分钟能够到达医疗机构。

　　人民群众健康水平显著提升，人均预期寿命达到76.34岁，比2010年提高1.51岁，人民健康水平总体上优于中高收入国家平均水平，用较少的投入取得了较高的健康绩效。实践证明，深化医药卫生体制改革方向正确、路径清晰、措施有力，改革成果广泛惠及人民群众，在解决看病就医问题、提高人民群众健康素质、维护社会公平正义、促进经济社会发展等方面发挥了重要作用。

　　在党中央、国务院的坚强领导下，深化医改逐步由打好基础转向提升质量、由形成框架转向制度建设、由单项突破转向系统集成和综合推进，顶层设计不断完善，地方主动性和创造性不断增强，重点难点问题逐步突破，涌现出一批敢啃硬骨头、勇于探索创新的典型地区，形成了一批符合实际、可复制可推广的经验做法。

　　当前，深化医改已进入深水区和攻坚期，利益调整更加复杂，体制机制矛盾凸显。在改革爬坡过坎的关键时期，总结推广前期深化医改创造的好做法和成熟经验，充分发挥典型经验对全局改革的示范、突破、带动作用，有利于进一步统一思想、坚定信念、攻坚克难，有利于创新体制机制、突破利益藩篱，有利于加快完善基本医疗卫生制度、实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，为推进健康中国建设和全面建成小康社会奠定坚实基础。

　　2如何进一步推广深化医药卫生体制改革的经验和纵深发展

　　新一轮深化医药卫生体制改革以来，以福建省三明市以及江苏、安徽、福建和青海等综合医改试点省为代表的一些地区，加强领导、高位推动、探索创新、狠抓落实，突出医疗、医保、医药“三医”联动改革，针对重点领域和关键环节统筹推进重大改革，敢于“动奶酪”、“碰钉子”，触动体制机制改革和重大利益调整，形成了一批符合实际、可复制可推广的经验做法。

　　当前，深化医改已进入深水区和攻坚期，利益调整更加复杂，体制机制矛盾凸显，各地在推进改革过程中都遇到一些深层次的普遍共性问题。在改革处于爬坡过坎的关键时期，认真总结和推广地方成熟改革经验，有利于进一步统一思想、凝聚共识，坚定持续深化医改的信心和决心；有利于突破利益藩篱、三医联动推进改革，着力破解医改难题；有利于少走弯路、降低改革成本；有利于创新体制机制，增强人民群众获得感；有利于充分保护好、调动好、发挥好广大医务人员积极性，为建立基本医疗卫生服务制度，推进健康中国建设奠定坚实基础。

　　运用典型经验，推动医改向纵深发展

　　（一）建立强有力的领导体制和医疗、医保、医药“三医”联动工作机制，为深化医改提供组织保障

　　1.加强党委和政府对医改工作的领导。深化医改工作由地方各级党政一把手负责。由党委和政府主要负责同志或一位主要负责同志担任医改领导小组组长，充分发挥医改领导小组的统筹协调作用，切实落实政府对医改的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任。

　　2.建立健全工作推进机制。抓责任分工机制，建立改革任务台账制度，将责任层层落实到位。抓督查落实机制，专项督查重点改革任务，作为年度考评的重要依据。抓考核问责机制，将医改任务完成情况纳入全面深化改革绩效考核和政府目标管理绩效考核，严肃问责改革推进不力的地区和个人，表彰奖励积极创新、成效显著的地区和个人。

　　（二）破除以药补医，建立健全公立医院运行新机制

　　1.按照腾空间、调结构、保衔接的基本路径逐步理顺医疗服务价格。积极稳妥推进医疗服务价格改革，在确保公立医院良性运行、医保基金可承受、群众负担总体不增加的前提下，按照总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位的要求，分类指导理顺不同级别医疗机构间和医疗服务项目的比价关系。所有公立医院取消药品加成，统筹考虑当地政府确定的补偿政策，精准测算调价水平，同步调整医疗服务价格。通过规范诊疗行为、降低药品和耗材费用等腾出空间，动态调整医疗服务价格。价格调整要重点提高体现医务人员技术劳务价值的诊疗、手术、护理、康复和中医等医疗项目价格，降低大型医用设备检查治疗和检验等价格，并做好与医保支付、分级诊疗、费用控制等政策的相互衔接。通过综合施策，逐步增加医疗服务收入（不含药品、耗材、检查、化验收入）在医院总收入中的比例，建立公立医院运行新机制。

　　2.落实公立医院药品分类采购。区分药品不同情况，通过招标、谈判、直接挂网、定点生产等方式形成合理采购价格。坚持集中带量采购原则，对临床用量大、采购金额高、多家企业生产的基本药物和非专利药品，由省级药品采购机构集中招标采购。公立医院综合改革试点城市可采取以市为单位在省级药品集中采购平台上自行采购。鼓励跨区域联合采购和专科医院联合采购。实行医用耗材阳光采购，开展高值医用耗材、检验检测试剂和大型医疗设备集中采购。对部分专利药品、独家生产药品，建立公开透明、多方参与的价格谈判机制。谈判结果在国家药品供应保障综合管理信息平台上公布，医院按谈判结果采购药品。做好与医保支付政策的衔接，按规定将符合条件的谈判药品纳入医保合规费用范围。

　　3.公立医院药品采购逐步实行“两票制”。各地要因地制宜，逐步推行公立医疗机构药品采购“两票制”（生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票），鼓励其他医疗机构推行“两票制”，减少药品流通领域中间环节，提高流通企业集中度，打击“过票洗钱”，降低药品虚高价格，净化流通环境。通过整合药品经营企业仓储资源和运输资源，加快发展药品现代物流，鼓励区域药品配送城乡一体化，为推进“两票制”提供基础条件。建立商业贿赂企业黑名单制度，对出现回扣等商业贿赂行为的药品生产和流通企业，取消其供货资格。

　　4.规范诊疗行为。利用信息化手段对所有医疗机构门诊、住院诊疗行为和费用开展全程监控和智能审核，做到事前提醒、事中控制、事后审核。开展处方点评，加强信息公开和社会监督。加强合理用药和不良反应监测，对价格高、用量大、非治疗辅助性等药品建立重点监控目录，开展跟踪监控、超常预警。重点药品可实行备案采购，明确采购数量、开具处方的医生，由医疗机构负责人审批后向药品采购部门备案。严格控制公立医院规模过快增长。

　　5.落实政府投入责任。全面落实政府对公立医院的投入政策。按照有关规定，逐步偿还和化解符合规定的公立医院长期债务。

　　3《若干意见》的总体结构和思路

　　《若干意见》的总体思路是，针对当前改革中存在的重大体制机制问题，突出目标导向和问题导向，运用典型经验，增强深化医改的主动性和创造性，推动医改向纵深发展。文件起草过程中，我们努力把握规律性、增强前瞻性，坚持实践检验标准，组织专家提炼大量地方成熟经验，探究其有效的路径、办法和改革脉络，不断升华地方可复制可推广的改革经验。

　　《若干意见》包括三个部分：第一部分主要内容是开拓进取，深化医改取得重大进展和明显成效。总结了新一轮医改启动特别是党的十八大以来深化医改取得的重大进展和成效，强调了总结推广医改经验的必要性。第二部分主要内容是推广典型经验，推动医改向纵深发展。从加强医改领导体制机制、公立医院改革、发挥医保基础性作用、建立现代医院管理制度、调动医务人员积极性、改善群众就医体验、发展社会办医等方面入手，深入总结了前期深化医改中的成熟经验和做法。第三部分主要内容是加大推广力度，增强深化医改的主动性和创造性。主要从高度重视推广工作、因地制宜探索创新、加强对推广工作的督查指导、切实做好宣传工作等方面，对经验推广工作提出了具体要求。

　　4《若干意见》的总体思路和结构是什么？如何发挥医保基础性作用，加强对医疗服务的外部制约

　　《若干意见》的总体思路是，针对当前改革中存在的重大体制机制问题，突出目标导向和问题导向，运用典型经验，增强深化医改的主动性和创造性，推动医改向纵深发展。文件起草过程中，我们努力把握规律性、增强前瞻性，坚持实践检验标准，组织专家提炼大量地方成熟经验，探究其有效的路径、办法和改革脉络，不断升华地方可复制可推广的改革经验。

　　《若干意见》包括三个部分：第一部分主要内容是开拓进取，深化医改取得重大进展和明显成效。总结了新一轮医改启动特别是党的十八大以来深化医改取得的重大进展和成效，强调了总结推广医改经验的必要性。第二部分主要内容是推广典型经验，推动医改向纵深发展。从加强医改领导体制机制、公立医院改革、发挥医保基础性作用、建立现代医院管理制度、调动医务人员积极性、改善群众就医体验、发展社会办医等方面入手，深入总结了前期深化医改中的成熟经验和做法。第三部分主要内容是加大推广力度，增强深化医改的主动性和创造性。主要从高度重视推广工作、因地制宜探索创新、加强对推广工作的督查指导、切实做好宣传工作等方面，对经验推广工作提出了具体要求。

　　如何发挥医保基础性作用，加强对医疗服务的外部制约

　　1.加强医保经办管理职能。整合城乡居民基本医疗保险制度，实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理等“六统一”。理顺管理体制，统一基本医保经办管理，可开展设立医保基金管理中心的试点，承担基金支付和管理，药品采购和费用结算，医保支付标准谈判，定点机构的协议管理和结算等职能，充分发挥医保对药品生产流通企业、医院和医生的监督制约作用，为联动改革提供抓手。统一后的医保经办机构要加大推进医保支付方式改革的力度，进一步发挥医保对医疗费用不合理增长的控制作用。

　　2.全面推进支付方式改革。逐步减少按项目付费，完善医保付费总额控制，推行以按病种付费为主，按人头付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合型付费方式，鼓励实行按疾病诊断相关分组付费（DRGs）方式，逐步将医保支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务。有条件的地区可将点数法与预算管理、按病种付费等相结合，促进医疗机构之间有序竞争和资源合理配置。建立结余留用、合理超支分担的激励约束机制，激发医疗机构规范行为、控制成本的内生动力。

　　3.创新基本医保经办服务模式。按照管办分开的原则，推进医保经办机构专业化。在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保经办服务，承办城乡居民大病保险，引入竞争机制，提高医保经办管理服务效率和质量。鼓励发展商业健康保险。

　　5《若干意见》提炼了那些经验？

　　《若干意见》总结了8个方面24条经验。主要是：

　　1.是建立强有力的领导体制和医疗、医保、医药“三医”联动工作机制，为深化医改提供组织保障。包括加强党委和政府对医改工作的领导和建立健全工作推进机制。

　　2.是破除以药补医，建立健全公立医院运行新机制。包括理顺医疗服务价格、落实公立医院药品分类采购、公立医院药品采购逐步实行“两票制”、规范诊疗行为和落实政府投入责任。

　　3.是发挥医保基础性作用，加强对医疗服务的外部制约。包括加强医保经办管理职能、可开展设立医保基金管理中心的试点、全面推进支付方式改革和创新基本医保经办服务模式。

　　4.是推进政事分开、管办分开，建立现代医院管理制度。包括理顺政府办医体制、落实公立医院运营管理自主权、实施公立医院绩效考核和加强公立医院精细化管理。

　　5.是建立符合行业特点的人事薪酬制度，调动医务人员积极性。包括建立灵活用人机制和推进薪酬制度改革。

　　6.是以家庭医生签约服务和医疗联合体为重要抓手，加快分级诊疗制度建设。包括推进家庭医生签约服务、组建医疗联合体、发挥中医药服务优势和健全分级诊疗配套政策。

　　7.是充分利用互联网技术，改善群众就医体验。包括加强健康信息基础设施建设和大力推进便民惠民服务。

　　8.是发展和规范社会办医，满足多元化医疗服务需求。包括提升社会办医发展水平和加强规范管理。

　　6如何理解可开展设立医保基金管理中心的试点工作？

　　《若干意见》提出，可开展设立医保基金管理中心的试点，承担基金支付和管理，药品采购和费用结算，医保支付标准谈判，定点机构的协议管理和结算等职能，充分发挥医保对药品生产流通企业、医院和医生的监督制约作用，为改革联动提供抓手。

　　医保在深化医改、促进“三医”联动方面具有重要的基础性作用，对于规范医疗服务行为、建立新的价格形成机制、控制医药费用增长、引导资源合理配置、提升服务整体绩效等具有不可替代的引领和调节作用。医疗、医保、医药领域联动改革、形成合力是当前和今后一段时期务必突破的重点难点。从前期改革实践看，“三医”联动得好，改革就有实效，“三医”联动得不好，缺乏有效的抓手，就不同程度地存在着联而不动、动而不联的情况，难以形成有效合力。福建省三明市组建市医疗保障基金管理中心，承担基金管理、医疗行为监管、药品采购等职能，在药品限价采购、配送与结算、价格谈判方面发挥主导作用，为推进“三医”联动提供了重要抓手。实践证明，将医保基金监督管理、医疗服务价格谈判、药品耗材联合采购与结算、医疗服务行为监管、医保信息系统建设等职责合为一体，由一个机构统一行使，有利于实现基本医保基金的统筹管理，有利于发挥医保对采购药品的集中支付功能，通过量价挂钩降低药品价格，也有利于加强对医院和医生的监督制约、规范服务行为。特别是有利于促进形成医保和医改政策协同，加快构建大健康的格局。

　　7各地如何推广医改经验

　　切实落实《若干意见》，一是要高度重视推广工作。各级党委和政府要深刻认识推广医改经验的重要意义，认真组织学习医改经验，深入研究领会改革思路、步骤和方法，将推广相关改革措施列为本地区重点工作，增强改革定力，加大改革力度。要形成改革者上、不改革者下的用人导向，扎实推进改革，确保改革经验生根落地，产生实效。

　　二是要因地制宜探索创新。各地要紧密结合自身实际，尊重基层首创精神，把制度创新作为核心任务，围绕关键环节和重点领域，进一步解放思想、大胆创新，探索改革有效实施路径，明确改革内在逻辑和政策组合，实施改革精细化管理，鼓励区域联动。要以高度负责的精神抓实目标任务、精准落地、探索创新、跟踪问效、机制保障，培育更多可复制可推广的改革经验。

　　三是要加强对推广工作的督查指导。各有关部门要落实简政放权相关要求，按照职责加强指导，给予政策支持。加大督促检查力度，及时分析解决出现的问题，防止经验推广工作的随意性和不确定性。进一步总结各地创造的成熟经验，及时上升为政策，把改革成果总结好、巩固好、发展好。

　　四是要切实做好宣传工作。继续加强对医改典型经验的挖掘和宣传，反映鲜活的医改实践和进展成效，坚定改革信心，凝聚改革共识。坚持正确的舆论导向，及时回应社会关切，合理引导社会预期，为深化医改营造良好的舆论环境。

　　同时，为便于各地学习和宣传先进经验，我们还遴选了部分积极创新、富有成效的深化医改典型案例，主要包括部分地区深化医改的具体做法和成效。案例主要是围绕医改中的重点、难点问题进行总结，集中在强化医改领导体制、“三医”联动推动综合改革、药品流通两票制、医保支付方式改革、基本医保多元化经办、公立医院院长绩效考核、公立医院薪酬制度改革、分级诊疗制度建设和借助信息化改善医疗服务等方面。这些典型案例，我们也将提供给各地学习借鉴。