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医改首先改医保

2016-11-11 来源:中国卫生杂志  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:福建省采取的是“三保”归属第三方的模式,即成立福建省医疗保障管理委员会(简称省医保委),将其办公室设在财政部门,相对独立运作。

  医保是基本医疗卫生制度的基础,一头连着“需方”,一头牵着“供方”,是深化医改的重要“引擎”,也是“三医联动”的核心关键。医改必须首先改医保,才能确保改革有向前推进的基础,这是福建省三明医改实践中得到充分证明的成功经验。

  改革瞄准体制积弊

  医保管理体制存在政出多门,有3个明显的弊端严重影响了医保整体职能的发挥。一是管理的碎片化。部门的多头管理导致医保管理制度无法衔接,人员重复缴费,政府重复补助,患者重复报销,多头拖欠医疗机构费用,医疗机构疲于应对。各个涉医职能部门监管医疗机构力量分散,形不成合力。二是医保与药品采购分离。目前,药品采购职能大部分在卫生计生部门。卫生计生部门只“点菜”不“买单”,医保部门要“买单”却不能“点菜”,造成药品招标单位、医保部门在药品采购领域的职能不清,责任不明。此外,医院、药品供应商、医保机构之间“三角债”问题长期得不到解决,医疗机构与药品经销商直接购销往来,利益链条难以切断。三是医保与医疗价格不能有效衔接。医保、医疗服务、医疗价格隶属于不同部门管理,关联不够密切,各自为政,致使医疗服务价格长期无法理顺。同时,医保支付价格与医疗价格不能有效衔接,医疗项目调价之后,医保政策不能及时跟进报销,百姓医药费用自付比例增高。

  为解决医保体制存在的弊端和障碍,福建省启动了医保体制改革,这是福建省深化医改工作极其关键的一步。

  “三保”归属第三方

  2016年1月国务院印发的《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》,对各省医保制度整合工作进行部署,要求2016年年底全部整合完成。整合工作主要是改变目前城镇职工医保、城镇居民医保以及新农合3种医保分属不同部门管理的现状。由于国家层面尚未明确“三保”的归属部门,于是在整合过程中各省出现了或归属人社部门,或归属卫计部门的不同做法。

  福建省采取的是“三保”归属第三方的模式,即成立福建省医疗保障管理委员会(简称省医保委),将其办公室设在财政部门,相对独立运作。这主要基于四方面考虑:

  一是最大限度优化组合,解决医保制度碎片化的问题。福建省医保职能重组同其他省最大的不同在于,不是简单地将“三保”合一,而是把人社、卫生计生、物价、民政、商务等部门所涉及的医保职能尽可能的归拢,发挥优化组合的优势,提高运行效率。

  二是突出医保特殊职能,强化专业管理水平。医保不同于其他保险,它是通过医生的医疗行为对患者实现服务,服务能否得到保障,医生是关键。如果医保不监管医疗行为,就难以为患者有效购买服务,患者将始终处于弱势。因此,医保作为特殊商品,不仅只对群众提供医药费用报销的职能,更重要的是医保还有监管医疗行为和引导群众合理就医的重要职能。因此,医保的特殊性和整体作用要得到充分发挥,就需要建立相对独立的机构和专业队伍进行管理。福建省医保管理目标定位为“两专一精”,即相对独立的专门机构和专业化的队伍精细化管理医保。

  三是体现财政兜底,增强医保资金抵御风险能力。福建省医疗保障资金原来分为:人社部门的城镇职工和居民医保;卫生计生部门的新农合、医疗应急救助资金和二级以上干部保健经费;民政部门的医疗救助资金;财政部门的离休干部“两费管理”资金等,无法充分发挥资金使用效益。福建省医保整合后,逐步将分散在各部门的资金统一归由财政部门管理,做大资金拼盘,增强抵御风险能力。

  四是借鉴三明经验,稳妥推进医保改革。自2016年以来,中央有关会议肯定了包括医保改革经验在内的三明医改经验。作为福建省改革先行试点,三明市经过时间证明行之有效的做法,没有理由不在全省推广。因此,借鉴三明的医保改革模式,创新福建医保运行模式是福建省深化医改之必然,水到渠成。这也是福建省委、省政府和党中央保持一致的具体举措。

  采取措施保整合

  福建省委、省政府高度重视医保体制改革,将该项改革作为福建省医改的关键领域、关键环节重点突破。2016年7月6日,该省省委召开医改专题会议作出了整合医保管理体制的决策,主要采取三方面措施:

  (一)机构整合。2016年7月,福建省明确了省医保委由省政府办公厅、财政厅、发改委、卫生计生委、人社厅、物价局等13个部门组成,主任由李红副省长担任。9月28日,省医保办正式成立,设有“三处三中心”,即医保基金管理处、医疗服务价格处、药械采购配送监管处等3个内设处室;下设省医疗保障基金管理中心、省药械联合采购中心、省医疗保障电子结算中心等3个事业单位。

  (二)职能组合。将相关部门涉及医保的职能进行全面归拢,在划转整合省人社厅、卫生计生委、民政厅、物价局、商务厅等医保职能的基础上,组建省医保办,主要承担医疗保障相关政策制定、医保基金监督管理、医疗服务价格谈判调整、药品耗材联合采购配送与结算管理、定点医药机构管理、医疗服务行为监督管理、医疗保障信息系统建设等职责。

  (三)理顺体系。推动全省医保机构整合工作,要求各设区市参照省级医保机构整合模式,成立市医疗保障管理局,设在市财政局,形成全省统一的医保管理体系。一是统一医保经办管理。各设区市成立市医疗保障基金管理中心,并在各县(市)设立由该中心垂直管理的医疗保障基金管理机构。同时,市辖区的医保经办机构同步整合,是否单独设立管理机构,由各设区市自定。二是推进医保基金市级统筹。积极发挥基金大数效应,推进城乡居民医保基金和城镇职工医保基金市级统筹。在市级完成医保机构整合后,医保基金原为县级统筹改变为市级统筹,实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”。

  下一步将抓好以下工作:

  (一)发挥医保在药品采购方面的主导作用。充分发挥医保对药品生产流通企业、医院和医生的监督制约作用,调控医药价格,推动药品流通领域改革。一是实施“招采合一”。改革药品采购方式,将药品、耗材的采购、配送和结算管理职能并入医保办,医院向医保办报送临床用药需求目录,医保办负责统一采购和结算。二是挤压药价虚高空间。实施药品医保支付价、药品耗材联合限价采购,按照“为用而采、按需而设、去除灰色、价格真实”的采购原则,严格控制药品耗材费用的不合理增长,为理顺医疗服务价格奠定基础、创造条件。三是实行药械阳光采购。建立药械阳光采购平台,严格执行“一品两规”“两票制”,采用通用名称、通用剂型、通用规格、通用包装,遏制“过票洗钱”和“开方回扣”行为,打击骗取医保基金行为,斩断医药腐败利益链条。

  (二)动态理顺医疗服务价格。在合理控制医院总收入增长幅度的情况下,将降低药品耗材费用所腾出空间,“腾笼换鸟”动态调整医疗服务价格,分类指导理顺不同级别医疗机构间和医疗服务项目的比价关系,提高医药总收入的含金量,优化医院收入结构,提高医务人员的劳动价值和阳光待遇,推动公立医院良性发展。同时,改革调价方式,建立省医保办与省属医疗机构服务价格的谈判和确定机制,由过去的政府定价转变为医保机构和医疗机构谈判定价,调动医院参与医改的积极性。

  (三)推进医保支付方式改革。发挥医保对堵住浪费、节约成本、遏制过度医疗的监管作用。一是实行复合型付费方式。实行以按病种付费为主、多种付费方式结合的复合型付费方式,健全利益调控机制,推动医院实行精细化管理,着力改变医生不正确的医疗行为习惯。二是实行医保基准价格制度。仅有进口原研药品,按进口价作为医保结算价;既有进口原研药又有国产仿制药的,以仿制药品价格作为基准价。三是延伸医保服务到村。

  (四)建设医疗保障信息系统。充分利用互联网技术,建立健全医保信息公开制度,服务群众自我健康管理,增加群众就医获得感。包括推动医保异地结算。建立阳光结算平台。组建医疗服务智能监管平台。开通网上服务平台机构查询、办事指南、政策通告等服务。

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