国务院决定取消所有公立医院药品加成，湘雅医院收入因此蒸发2亿

　　国务院决定取消所有公立医院的药品加成，这无疑是一个重磅消息，因为我们知道此前取消药品加成的医院主要分布在医改试点省、市、县级公立医院，外加一些主动取消药品加成的非试点区域医院。

　　这意味着药企将面临更大范围的价格风险和利润折让。

　　据国家卫计委公布的统计数据表明，截止至2016年6月底，全国共有公立医院12958个，假如这些医院全部取消药品加成，而补偿机制不健全，医疗服务价格迟迟未能理顺的情况下，医院将面临自身运营的压力，势必会通过二次议价、药房托管、收取履约保证金等名义来变相弥补亏空，最终将这一部分压力传导到药企身上。由此可以预见，未来的药企将成为医改最大的受损方。

　　2015年10月，江苏省人民医院向药品供应商收取供货履约保证金，依照其规定，所有在该院销售药品的药企均需在2014~2015年销售额的基础上，以每个品种8%的比例缴纳保证金，30万元封顶，如不按时交纳保证金，医院就停止使用药品。医院表示，征缴保证金的目的是为了保证药品供应质量和患者用药安全，但其背后的原因不言而喻。

　　2015年年低，湖南很多地区由于实施药品零加成政策，加之政府部分补偿经费未如期到位，一些公立医院运行经费出现缺口。为此，湖南一些公立医院采取强行要求医药商业配送企业自2016年1月1日开始让利10%，否则不予支付货款。

　　以上发生在江苏和湖南的两个例子并非个案，并且医院伸手向供应商要钱要费用的手段也绝不仅仅这么简单。事实上，全国一些省市的公立医院，长期明里暗里进行药品价格折让已经不是什么秘密，而越演愈烈的药房托管、独家配送等模式也在撕裂工商博弈脆弱的神经。

　　当然，作为取消药品加成最为直接的受损方，作为非营利性的公立医院也是有苦难言，补偿机制不到位，医院如何维持日常运转？请看21世纪经济报对湖南湘雅医院的报道《湘雅医院因药品零差率收入降2亿，补偿不到位威胁医院生存》

　　积极稳妥推进医疗服务价格改革，在确保公立医院良性运行、医保基金可承受、群众负担总体不增加的前提下，按照总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位的要求，分类指导理顺不同级别医疗机构间和医疗服务项目的比价关系。

　　所有公立医院取消药品加成，统筹考虑当地政府确定的补偿政策，精准测算调价水平，同步调整医疗服务价格。通过规范诊疗行为、降低药品和耗材费用等腾出空间，动态调整医疗服务价格。

　　价格调整要重点提高体现医务人员技术劳务价值的诊疗、手术、护理、康复和中医等医疗项目价格，降低大型医用设备检查治疗和检验等价格，并做好与医保支付、分级诊疗、费用控制等政策的相互衔接。

　　通过综合施策，逐步增加医疗服务收入(不含药品、耗材、检查、化验收入)在医院总收入中的比例，建立公立医院运行新机制。

　　然而，现实中的情况又如何呢？

　　湘雅医院院长孙虹表示，“由于政府不给任何补偿，实行药品零差率后湘雅医院一年收入减少2亿。”但招投标制度推高的药价，才是可以挤出最大水分的环节。

　　“如果政府补偿不到位，又没有政策支持，大批公立医院将难以为继，这不是危言耸听。”中南大学湘雅医院院长孙虹对“药品零差率”政策评价。湘雅医院素有中部协和之称。

　　近日，在首届“中国医院能力建设与发展大会”上，孙虹表示，因医疗服务价格调整不到位，加之政府不履行补偿责任等原因，湘雅医院实行药品零差率后，每年收入减少2亿，今年不得不停掉5000万的设备采购预算。

　　药品零差率是指医院不能再加价销售药品，此前规定，药品可以加价，但加价率不得超过15%。

　　湘雅医院遇到的问题绝非孤例，记者在各地调研发现，政府承诺的零差率实施后补偿不到位是常态，到位是特例。

　　从2012年启动试点，到2015年底全面推开，以“腾笼换鸟”价改为主的公立医院改革势头迅猛。“腾笼换鸟”的初衷是斩断医院与药品之间的利益链条，控制医疗费用不合理过快上涨，体现医生劳务价值。

　　操作办法之一即是，取消公立医院药品15%的销售加成，医院收入减少的部分，由医疗服务价格、财政、医院自行消化三方共担。由于价改方案由各省制定，因此，三种补偿所占比例因省而异。

　　记者调查，医院靠精细化管理自行消化占比较小，一般为10%，财政补偿占比高的地区可高60%，低的仅为10%。价格调整占比则在30%-80%。

　　但对这一改革的质疑从未中断，最流行的论点是“政府将公立综合改革的大锅甩给公立医院一家背”。

　　持此论者认为，控制医疗费用不合理上涨，应首先打掉300万医药代表的利益链条，破除药品招标采购环节的腐败，而不该仅拿15%的药品加成做文章。此外，政府责任和医疗服务价格调整必须到位。

　　孙虹更进一步指出，零差率实为负差率，因为医院销售药品负担着人力、配送等成本，但改革并未考虑这一点。

　　补偿难到位

　　“今年一季度，价格补偿总体亏空50%多，经与政府沟通，物价调整补到了53%，但离承诺的80%还差很远。”孙虹说。

　　80%是名为“811”的“湖南省药品零差率补偿方案”中医疗服务价格调整占补偿的比例。剩下的20%，由财政和医院各担10%。

　　湘雅没能得到政府应该补偿的10%。“领导明确告诉我们，一分钱也不会给，想都不要想，政府没有这个钱。”孙虹回忆。

　　因此，药品零差率后，湘雅只有一个医疗服务价格上调补偿渠道，补偿占比只有53%，剩下的47%医院自行承担。

　　孙虹未提及湘雅价格补偿不到位的原因，据记者了解，价格调整不到位，既有测算技术原因，也有部门联动问题。“腾笼换鸟”的价格平移本就是复杂的利益平衡，既要保证不加重医保和患者负担，又要保证医院不受损失。

　　复杂的利益平衡背后是更复杂的技术问题。

　　上海市卫生发展研究中心常务副主任、上海市医学科学技术情报研究所所长金春林曾告诉21世纪经济报道记者，由于每个医院内部差异很大，一个好的调价方案要考虑到不同类型医院受到的影响，还要对其动态调整。

　　而宝鸡市中心医院审计科主任朱亚慧曾告诉记者，为保证调价能达到补偿目标，宝鸡向市内所有医院持续、大面积收集各种材料，以保调价无虞。

　　此外，物价部门和医保部门的支持也尤为重要。

　　在县级公立医院改革示范4县之一的江苏启东，价格调整未能得到省物价部门支持。“物价部门给出的理由是价格是全省的事，只调启东不太可能。”启东市卫计委副主任陈平说。

　　在政府补偿上，地方政府也有不给补偿的理由。湘雅医院是中央单位，作为委属委管医院，预算不在地方。

　　但在政府补偿不到位上，湘雅不是孤例。记者在山西曲沃、江苏镇江等地采访发现，部分县级医院和市属医院也存在类似情况。

　　以山西曲沃县人民医院为例，财政补偿由一开始的全年60%变为第一季度补偿60%，第二到四季度补偿55%。医院应得的收入在400万元左右，而由于财政和价格补偿不到位，医院减少收入约180万元。

　　据孙虹说，一位政府官员曾向他解释不落实补偿的原因，“我可以给你，但还有那么多学校、企事业单位、居民、更困难的人，给了你，能不给他们吗？”

　　“只有确保公立医院维持正常收支平衡、留有适当发展经费、职工收入处于合理水平，医改才能成功。”孙虹说。

　　零差率实为负差率

　　据孙虹介绍，湘雅医院年药品销售额超过20亿，一年的药房人力、设备工作用房、物流成本、配送成本约在8000万到9000万元。除孙虹提到的成本，山西吉县人民医院院长吕建军告诉记者，药品还面临破损或过期等损耗。

　　“政府、药品供应商不给我们一分钱，也就是说，我们将成为药品供应商的免费代销点，”孙虹说，“加上这些成本，零差率实为负差率。”

　　镇江市第一人民医院副院长蒋鹏程曾告诉记者，药品零差率改革后，医院每年在药品销售上亏损1500万左右。

　　除了药品销售，另一块与药品相关的成本是，院内专家观察研究药物影响的人力成本。“医院正副教授加起来600人，这些人解释、观察药品影响也是很大的成本。”孙虹说。

　　为解决“负差率”，湖南省鼓励医院药品带量限价采购，二次议价留出的价格空间，20%归医保，80%由医院自留。

　　但孙虹认为这不是长效机制，因为带量采购推行2到3年，势必会拉低省级招标价格，议价空间将越来越小。

　　湘雅曾试图与药品供应商签补充协议，由药品供应方承担10%的销售成本。但这个方案因风险太大未得到政府批准。

　　甚至，患者也并未因零差率而大有受益。孙虹表示，自己研读了从2012年到2015年间专家对药品零差率改革影响的评估，“总的来说，病人费用只是略有下降，有些地方甚至还有所上升。”

　　孙虹分析，因为医院会在价格调整后增加其他能够获利的项目。山西曲沃人民医院院长王希武告诉记者，“如果补偿长期不到位，我们只能依靠多收治病人、多做检查维持医院运转。”孙虹也认为，改革尚未触动药品流通领域。

　　药价虚高在招标？

　　事实上，零差率只是降低药价的“细枝末节”，药价的主要推手在招投标。药品招标价格甚至可达到出厂价格的600甚至1000倍。

　　中国卫生经济学会副会长张振忠曾告诉记者，实行药品零差率去掉的15%只是“台面儿”上的工作，真正的水分在流通。

　　一个业内的“常识”是，药品招标采购制度往往是报价高的药品中标，真正便宜有疗效的药，因为无利可图最终被判出局。

　　集中招标机制下，一方面中间环节增加，随之带来费用的增加，招标除了要收取招标文件费、招标代理服务费，此外可能收取药品质量检验费、样品费、标书工本费、投标品种保证金、中介机构服务费等等名目繁多的费用。

　　更重要的方面是参与招投标各方没有降价的动力，反而形成了事实上的利益共同体，推动了部分药价的虚高。

　　首先，医院不仅没有降价的动力，反而愿意采购价格更高的药品，因其中涉及回扣空间。

　　其次，经办机构还增加了寻租机会。药品招标采购主体是医院，在集中招标机制下要委托给招标经办机构，但目前很多地方的招标经办机构都与当地卫生部门存在直接或间接的关系。

　　医疗改革专家朱恒鹏指出，以政府集中招标采购政策为契机，一些地方政府开始深度介入药品采购。出现了由相关行政部门（主要是地方卫生局）统一采购药品，统一收受药品返利（返点）资金，集中使用的做法。

　　实质是药品回扣政府化，药品回扣合法化。这种做法意味着卫生行政部门以合法形式正式参与分享药品收益，这也无助于抑制药价。而作为药品的最终付费方——患者和医疗保险机构则被排除在定价机制之外。