医改典型经验：中央已发枪，地方在路上

　　历时近三个月，数部门批阅建言，由中央全面深改领导小组第27次会议审议通过的《关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》终于于11月8日正式对外发布，并由中共中央办公厅、国务院办公厅转发通知各地各部门贯彻落实。

　　《意见》是自2009年新医改以来，中办、国办下发的第一份关于医改经验推广的正式文件，其规格之高，不仅行表明了中央深化医改的重要决心，也将提振地方将改革推向纵深发展的坚定信心。

　　近年来“三医”未能形成有效联动，已然成为医改进入深水区后，不少地方改革实践中，迟迟未能在核心环节和重要领域取得突破所面临的现实难题和关键问题。

　　此次《意见》提出的八个方面24条意见中，首要一条即“建立强有力的领导体制和医疗、医保、医药联动工作机制，为深化医改提供组织保障。”要求深化医改工作应当由地方党政一把手负责，明确了党对深化医改的政治领导，从组织领导层面为改革联动提供了坚强保障，同时提出“将医改任务完成情况纳入全面深化改革绩效考核和政府目标管理绩效考核”，从实施推进层面为政策落实提供了重要支撑。文件中，“改革者上、不改革者下”的表述，说的语重，讲的心长。

　　中央关于推广医改经验的意见，如同打响了深化医改的发令枪，值得注意的是，一些地方已经在赛道上跃跃欲试了。

　　从改革的省级进展来看，目前以江苏、安徽、福建、青海等全国综合医改试点省为代表的不少省份，已建立了由党政主要负责人任医改领导小组组长的领导体制。近期甘肃更是将省医改办整建制纳入省政府办公厅，并将各级人社和卫生计生部门现有的城镇居民医保、新农合管理经办人员中负责政策制定的编制和人员统一划转至同级医改办，这一做法为健全医改工作推进机制的改革经验提供了一个值得关注的省级案例。

　　《意见》中“破除以药补医，建立健全公立医院运行新机制”和“发挥医保基础性作用，加强对医疗服务的外部制约”两个方面涉及的八条意见，主要针对公立医院和医保两大核心领域改革在实施操作层面的具体问题。

　　其中“理顺医疗服务价格”方面，以国家发改委8月底批复的黑龙江省齐齐哈尔市，浙江省杭州市，安徽省滁州市，福建省三明市，山东省青岛市，重庆市，陕西省宝鸡市等七个医疗服务价格改革联系示范城市较有代表性。陕西省宝鸡市同时是全国城市公立医院综合改革试点城市，在2015年将8家市级公立医院药品零加成收入损失的85%通过调整医疗服务项目价格予以补偿，10%由财政补贴，5%由医疗机构自行消化，取得了患者负担不增加，医保基金可承受，医疗机构可持续的良好改革效果，也为城市公立医院综合改革的顺利开展，打下了坚实基础，具有一定的典型意义。

　　作为国家首批公立医院改革试点城市，宝鸡已成为公立医院改革新典型。

　　“落实公立医院药品分类采购”和“逐步实行两票制”两项意见，带有在健全药品供应保障机制改革领域，福建省和三明市地方改革实践经验的鲜明色彩。2015年，福建省通过建立七个药品招标集中采购新机制，当年公开招标采购部分药品竞价品种平均降幅为18.01%，议价品种平均降幅为8.28%，特定限价谈判药品平均降幅为22.59%，不仅为医疗服务价格动态调整腾出了操作空间，也初步实现了维护公益性，调动积极性，保障可持续的改革目标。尤其是"两票制"的推广已是箭在弦上，年初即被纳入全国医改重点工作，要求所有综合医改试点省份年底前全面推开。

　　“发挥医保基础性作用，加强对医疗服务的外部制约”相关意见的表述此次极为引人注目。除重申“整合城乡居民基本医疗保险制度”外，还首次特别提出“可开展设立医保基金管理中心的试点，承担基金支付和管理，药品采购和费用结算，医保支付标准谈判，定点机构的协议管理和结算等职能，充分发挥医保对药品生产流通企业，医院和医生的监督制约作用，为改革联动提供抓手。”

　　医疗保障基金管理中心的设立肇始于三明医改的地方实践，此次《意见》中的上述表述，不仅表明三明改革的地方实践已获高层认可，同时为医保改革指明了重要探索方向。尽管医保在深化医改，促进三医联动方面具有重要的基础性作用，目前在部门之间已基本取得共识，然而近年来在地方实践层面，仍缺乏突破性进展。福建省作为全国首批综合医改试点省份，近期在省级层面率先推广三明医改经验，启动医疗保障管理体制改革，尤其令人侧目。

　　今年1月，国务院印发了整合城乡居民基本医疗保险制度的文件（国发﹝2016﹞3号），要求年底前各省实现“六统一”，其中“统一基金管理”由于涉及机构职能整合和人员调整，改革难度最大。9月28日，福建省医疗保障管理委员会办公室正式成立，挂靠财政厅下设三处三中心，将人社厅，卫计委，民政厅，物价局，商务厅等涉及医保的职能全面整合，改革力度空前。尽管目前对这一改革举措尚存争议，然而整合后的医保基金管理中心由于与负责医疗服务价格调整和药品招采的部门均隶属于医保办，必将有利于当地医保支付方式改革的提质增速。

　　事实证明，福建省医保办成立后在药品采购领域的首秀就惊着众人，日前，福建省财政厅副厅长、省医保办主任詹积富要求，福建省药械联合采购中心“确保在本轮新标标期结束时（2017年3月1日）顺利衔接，执行新的药械联合限价阳光采购政策”。这一新平台设计的相关创新性监管规则，将彻底改变在我国各地延续多年的现行药械集中招标采购制度，改革探索的样本意义和深远影响不言而喻。

　　三明，一座250万人小城的医改经验能否在八闽大地顺利推广，不仅关乎3800万福建百姓的健康福祉，其他地方也在密切关注。

　　此外，《意见》还就“建立现代医院管理制度”，“建立符合行业特点的人事薪酬制度”，“加快分级诊疗制度建设”等制度建设领域的改革提出了诸多意见。总体来看，《意见》提出的典型经验以解决原则性和方向性的共性问题为导向，系统性总结提炼了近年来各地医改成熟政策经验，对进一步巩固和扩大医改成果，推动并加快医改进程而言，具有不可忽视的里程碑意义。