城乡医保整合 各方担忧心思不同

　　城乡医保整合，这一利民政策正在紧锣密鼓地筹备中。

　　日前，人社部承诺将加快推动城乡基本医保整合，努力实现年底前所有省（区、市）出台整合方案，2017年开始建立统一的城乡居民医保制度，到2017年底，对基本实现符合转诊规定的异地就医住院费用实行直接结算。

　　我国基本医保制度目前主要由城镇职工医保、城镇居民医保和新农合构成。城乡医保整合意味着将城镇居民医保与新农合整合。整合以后，新农合参保人与城镇居民医保参保人将享受同等报销待遇。这一政策的启动源于今年1月国务院印发的《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，要求整合两种医保制度，提出了统一覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理的“六统一”目标要求。

　　两保整合减少医生“看人下菜碟”情况

　　众所周知，医保并轨的目的是体现生命的平等价值，是推行社会公平正义的必然之举。中国卫生法学会常务理事胡晓翔认为，患者之间保障的均等化，可使患者“心气儿”更顺畅，从而有利于减缓医患矛盾。

　　两保整合前，医生往往根据患者享受的医保类型开具处方，但这极其不合理的，医生应“分病用药’”而非“分人用药”。中国人民大学社会保障学博士袁涛表示，两保整合后，过去“同病不同命”的问题将得到解决。

　　对于医院来说，过去需要面对五花八门的医保，整合后就简化多了。北京大学政府管理学院教授顾昕表示，过去医院要面对城镇居民医保系统、新农合等多个医保系统，两保整合后，医院可以少面对一套医保系统，因此可以使医院简化管理、节约成本。

　　整合之路各方的担忧在哪？

　　1、医院将面对这些问题

　　两保整合，最大的获益者当然是患者，尤其是农村居民患者，缴费标准不变，保障待遇却提升了。但新政却有可能给医疗服务的提供者与买单者平添了一些担忧。

　　浙江省台州医院院长陈海啸表达了自己的忧虑。他认为，医院在面对两个医保管理部门时，更具谈判能力。现在只面对一个，意味着医保部门议价能力提升，医院就变得相对弱势。“但是这些对公立医院来说都不算是大问题。”陈海啸补充道。

　　在陈海啸看来，患者的身份基础信息数据才是大医院都应该重视的问题。两保整合后，医保异地结算服务也将全国推进。“准确识别异地就医患者身份需要基础信息建设到位。如果基础信息建设没跟上，出现医保被他人冒用的问题，责任由谁来担？医保会不会拒绝支付？”还未遇到过类似问题，但曾看到有关二代身份证信息因泄漏被冒用的新闻，陈海啸有些担心。

　　尽管医保异地结算是一项利民政策，但也有人对其可操作性表示担忧，因为各地区的医保报销目录和报销比例不一致，医院在给异地患者报销时会遇到困难。顾昕认为，这是目前情况下无法实现的操作。“医保异地结算不是医院电脑一连网就能搞定的，以目前情况仍然会需要大量人力，这样财政很难吃得消。”

　　大家对于异地结算操作层面的担忧不无道理，而有着多年多院区医院管理经验的陈海啸对此有一套独到的见解。“医保异地结算或许能通过数据交换来实现，就是通过数据交换对有跨院区就医需求的患者进行直接报销。”

　　陈海啸表示，所谓数据交换，就是患者在异地就医产生的费用，可通过异地医院发送回患者参保地医保部门，他们进行结算后再将报销资金发送给患者就医医院。

　　“这只是我的猜测，具体如何操作还得看相关部门定什么规则。”陈海啸补充道，只要顶层设计做好，医院执行操作就不会是大问题。

　　医保异地报销这一议题，已有不少医院有了城镇职工医保异地报销的“试水经验”。

　　一家北京知名三甲医院透露，他们在给异地患者进行结算的过程中，遇到比较棘手的问题与顾昕所担心的问题一致——技术壁垒和高人力成本。医院给本地参保患者报销仅需几分钟，而在给异地患者报销却要花上两三个小时。

　　由于各地医保结算政策不一致，该医负责医保报销的员工只能对照异地医保报销目录，将患者的费用信息逐项录入报销系统，这一过程耗时较长。

　　不过，医院医保办工作人员表示，如果有第三方企业参与，医保异地结算的效率能显著提高。数据转换与对接由第三方软件企业处理，因此简化了医院和医保部门这两方的操作。

　　对于第三方企业介入这一模式，医院必须考虑的问题是，谁来为第三方企业的服务付费。因为软件还在试用阶段，该三甲医院暂未涉及由谁付费一事。

　　后台核、床旁付的便民结算服务——不但节约患者的结账等待时间，还明显改善患者的就医体验。

　　2、医改将面对这些问题

　　城乡医保整合将给医院带去的挑战，似乎并不难以应对。中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏认为，这一政策将带来的真正挑战，是两保整合带来的便利性可能会阻碍分级诊疗工作的推进。

　　“这将给医疗资金造成一定的压力和风险，‘趋高就医’的现象会更严重，也会对医疗资源的均匀分布和分级诊疗的推进带来一些不利影响。将产生医院‘强者更强’的马太效应。”朱恒鹏讲道。

　　袁涛解释，两保整合对原城镇居民参保人来说没有什么影响，但新农合参保人享受的保障待遇会有一定程度提高。新农合对分级诊疗有一定的引导作用，因为越基层的医疗机构，新农合报销比例越高。两保整合以后，农村患者可能更容易涌入医院，因为医保待遇提高了。

　　对于这一问题，各方均认为短时间内很难有高效的解决方法。

　　北京航空航天大学社会保障研究所副所长贾洪波认为，对策主要有三点：

　　一是提升基层医疗机构服务能力。这也是根本之道。“当大家觉得基层医疗服务质量与大医院差距不大时，同时在基层医院就医既方便费用又低，大家就会愿意去基层医疗机构了。”

　　二是在构建健康中国的过程中，应做好区域卫生规划，而且要落实好。“这就需要防止大型公立医院过度扩张，过度扩张的医院会主动‘找’患者。”

　　三是提升医保机构自身的服务能力。建立与缴费能力相适应的待遇支付制度。创新付费制度。医保基金的财务制度也一定要跟上，不能违背财务纪律。

　　事实上，医保整合，不仅是解决民生的好政策，也是社会发展的大势所趋。无论各方将面对怎样的阻力，这一政策终将前行、落地。医疗机构和患者需要做的，就是迎接与应对。