梁万年：功能整合是医保管理体制整合的核心

　　福建医改再次被点赞。10月10日，国务院医改办在福建省福州市召开的医疗保障管理体制改革调研座谈会上，国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体制改革司司长梁万年结合福建医保管理体制改革经验，谈到如何看待医保管理体制改革的本质。与此同时，梁万年还希望各界能正视医改中遇见的各种困难险阻，相关部门要相互支持，相互协作，坚定不移地将医改进行下去。

　　福建省率先由省委书记、省长亲自挂帅抓医改。从三明开始，推行“三医联动”，一个领导分管医疗、医保、医药。梁万年认为，其根本的源头是，三明医改有一个“发动机”，就是三明市的医疗保障管理体系，它把几个重要的职能整合，“三医联动”才能形成。

　　2016年国务院下发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号），明确提出今年6月底前各省要对整合城乡居民医保工作作出规划和部署，各统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案。各地都高度重视，研究部署年底如何完成文件提出的各统筹地区出台整合实施方案任务。

　　文件要求城乡居民医疗保险要做到覆盖范围、筹资政策、待遇保障、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”。为了推动这项工作，福建在整合城乡居民医保并实现“六统一”的基础上，又推进了一步，做了管理体制的改革。“这是一个新的创举。”梁万年说，我们看到福建动作后，为之耳目一新，心头一热，所以我们来学习经验。

　　福建的医改，在公立医院综合改革、基层医改、分级诊疗制度建设、药品流通领域和使用环节的改革（包括药品流通领域“两票制”的实行）、药品招标采购配送、人才培养和使用、乡村医生队伍建设等，都有很多鲜活的经验。梁万年说，福建改革不仅仅是单单一个点上的改革，而是一个系统、全面、协调的改革。“尤其是这次对医保管理体制的改革，我认为可以说是方向正确、思路清晰，整合措施得力有效，持之以恒地做下去，进一步创造好的条件，效果就会逐渐的体现。”

　　梁万年总结福建医改基于三点大环境：

　　第一，党委政府领导的高度重视，从省委书记到省长到分管副省长都非常重视，市里面也一样，把医改真正当做重大的民心工程来做。

　　第二，各个部门之间配合良好，不管哪个部门都是为了人民利益在做工作，能形成合力。

　　第三，福建有一支善于研究、精于改革的医改队伍。

　　梁万年总结福建医保管理体制改革五个特点：

　　第一个特点，真正做到归口管理，极大减少医保管理行政成本，提高了医保管理效率。

　　第二个特点，现在整合城乡居民医保，全国有三种模式，一个是由人社管理，第二个是由卫生计生管理，第三就是第三方管理。福建是相对独立的第三方管理模式，医保办挂靠在财政部门，但也是相对独立的一个机构，是“两专一精”（即相对独立的专门机构和专业化的队伍精细化管理医保）的管理体制。

　　第三个特点，福建是在完成国家规定动作，即“六统一”的基础上，超越了两步，一步是管理体制的整合，管理体制的这一步当中又迈的比较大，不局限于城乡居民基本医保的管理体制，把职工医保管理体制也整合了，这是超越的第一步。超越的第二步是最核心的，它不仅仅是管理体制的整合，管理体制的整合是一个组织形式，核心是功能整合，就是把围绕着医疗卫生服务，主要是医疗机构经济运行的这一系列相关的管理监督职能进行了高度整合。医保资金是医疗机构最主要的经济补偿来源，把与这个相关的职能进行高度整合，包括基金的筹集和管理、医保支付政策、药品招标采购和配送、医疗救助等。三明过去讲公立医院改革的经验是“三医联动”，本质是医保基金管理重新整合，福建医保的整合表面上看是成立了医保办，它的本质是把医疗机构经济运行的管理监督权力进行整合。

　　第四个特点，福建医保整合不是空穴来风，虽说是新的创举，是第一个吃螃蟹的人，但是它有理论基础，也有实践经验。理论基础就是说我们的城乡居民医保进行整合和独立管理，也不是没有先例的，国际上也有这种做法，所以理论上医保的整合归谁管不是核心问题，怎么把医保基金管好和用好，这是核心问题。核心是把机制建立起来，把体系和制度建立起来。实践经验最好的证明就是三明，从12年开始做，结果证明是对的。这种整合在现阶段，在中国的政治、经济、社会、文化等大背景下，是当前的最佳选择。这种整合是结合了福建省的实际，结合了地方实践的经验进行了升华。

　　第五个特点是体现了系统的改革设计，既考虑到省级，也考虑到市县，既有纵向又有横向的整合。而且整合没有造成新的浪费，没有增加新的机构，减少了很多人力成本，信息系统的统一还可以减少重复建设，可以说是节约型的改革。

　　梁万年：关于医保的几点思考

　　第一，对基本医保整合的必要性目前各方面都已经达成共识，但是仅仅整合医保还是整合涉及公立医院运行的所有职能，实现大功能的整合，是一个新课题。我们应当思考仅仅“三保合一”是否能实现“三医联动”？需要进一步探索。

　　第二，现阶段，医保是一种以基金的形式提供给患者的安全网，最终的本质是为了健康，要服从和服务于人民的健康。百姓的费用负担、健康水平和最终感受是唯一的评价标准，而不仅是基金的安全。医保的功能是构建安全网、防止因病致贫，对医疗机构而言是重要的经济补偿来源，对医务人员和百姓而言是重要的杠杆和指挥棒，这三个功能要发挥重要作用，管理必须专业化、精细化。向上通过支付谈判形成医保支付标准，向下对医务人员、百姓就医行为形成有效约束。

　　第三，医保和其他保障应有区别：

　　第一个区别，医疗保险和养老、失业等其他保险相比，其他保险是现在筹资，将来花钱，积得越多越好。医疗保险理论上是现收现支，沉积太多也有问题。

　　第二个区别，其他保险主要支付形式是对参保人员现金支付，而医疗保险的支付形式，是对医疗服务供方的一种补偿，它的支付形式是医疗服务的整个产品，产品包括物品和服务两块。那么这个产品必须是要在一定的场所和环境下由人来生产，所以这种产品好与坏，不是钱多少就能完全决定了的，而是由制度决定的，用什么样的制度来保障生产好的产品、需要的产品，非常重要。

　　第三个区别，由于它既要管经费，更要管产品，所以它必须是要专业化的。这种专业化是要复合型的人才，不仅仅是搞一个精算，懂金融的就行了。国际上的医疗保险公司，都会有一大批的高级医生在那里，当然也有专业学保险的精算，是一种复合型的队伍，既要懂医疗，又要懂保险。

　　第四个区别，最终评价医疗保险的好与坏，不能仅看资金的安全与否，而是看对促进健康的效果，最终的受益者是老百姓，这是最终的评价标准。

　　梁万年：管办分开是方向，支付方式改革是手段

　　“我认为只要制度上的整合、机制上的整合到位，基本医疗保障最终归谁管都不重要。”梁万年谈到，现阶段的医保改革，应该是在政府的领导下，各个部门共同出政策。“不能片面认为，医保整合到医保办，医保办设在财政厅，医保就是财政厅的。相关政策还是在政府的领导下，各个部门在一起共同制定的。”

　　管办分开是医保改革的方向。梁万年谈到，“今后的趋势应该鼓励商业保险公司来经办，由社会力量来专业化经办。现阶段由自己的经办机构管理没有问题，将来随着改革的深入、管理的精细化，工作量会越来越大，所以长远来看，推行管办分开，也是医保的改革方向。政府最终是要把政策定好，做好监管，具体经办工作由专业的机构来做可能更好。”

　　在支付方式改革的问题上，梁万年认为，在医保的政策上，比如说支付方式，这是“牛鼻子”，必须要改，把后付为主改为预付为主，推行复合式的支付方式。其他还有目录的问题、定点管理的问题、建立稳定的筹资机制问题都是需要考虑的。“福建先走一步了，如果有可能的话，可以再为国家创造经验。在政策改革以外，本身的服务改革也是重要的，怎么让医保经办走出去，走向老百姓，走向医疗机构，一个窗口一站式服务，在老百姓身旁，这种改革老百姓是最有获得感的，感受最深切。”梁万年说。