以药养医变以技养医 江苏率先啃下医改硬骨头

　　入秋后微凉的夜晚，江苏省人民医院急诊室来了一位突患急性肠胃炎的学生，消炎、保护胃黏膜、补液等药费共需360多元，而在2015年10月31日之前，则需要480多元。“过去肌肉注射，1元6角一次，其中1元是空针费用，我们的技术操作费只有6角；现在一次是5元，其中技术操作费3元3角。”省人民医院急诊护士长告诉记者，“体现一点价值了，也蛮开心”。

　　长期以来，“以药养医”一直是我国医疗卫生系统的痼疾。一方面，受“以药养医”机制等因素制约，部分医疗服务价格低于其价值；另一方面，医院具有独立法人地位，自负盈亏，导致医院选择通过药品加成来增加收益。

　　2015年，江苏作为全国4个率先进行省级综合医改试点的省份之一，医改工作全面启动，在八个方面先行先试破解难题，其中，公立医院作为重头戏剑指“以药养医”。2015年10月底，在两年前所有县级公立医院取消药品加成的基础上，江苏所有204家部省市区属、部队、高校、企事业单位城市公立医院全部实施药品零差率销售，同步调整医疗服务价格并纳入医保报销范围。

　　“先行的价格改革只是公立医院改革发出的‘第一枪’。医改不仅施行了药品零差价、降低相关检查费用等惠民举措，让老百姓得到更多的实惠；同时也提高了诊疗费、手术费等费用，改变了过去不合理的收费结构，体现医务人员应有价值。”江苏省卫生计生委主任王咏红告诉记者。

　　2016年2月14日，南京市物价局在官网公布南京57家公立医院实施的138项四级手术价格，最高涨幅可达75%。手术费用上涨部分并非都由患者承担，符合医保目录范围内的手术项目，可按照相应比例报销。南京市肝、肾、心肺移植手术，目前都纳入医保范围。“这次改革的指导意见明确，不增加患者的直接负担。”省物价局副局长、新闻发言人孔祥平解释，不同城市的医保支付能力不同，各地具体政策安排会有一定差异。

　　“医生价值如何实现，是医改的核心问题。让‘以技养医’取代‘以药养医’，还原医疗技术服务价值，这才是深化医改的内生动力，也是医疗的正确归位。”南京大学政府管理学院教授顾海如是评价。

　　今年3月，国家卫计委主任李斌曾公开表示：“江苏医改各项工作都非常好！尤其是城市公立医院改革敢啃硬骨头，非常好！”

　　“取消药品加成后，将公立医院补偿由原来服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道，改为服务收费和政府补助两个渠道，使公立医院真正实现公益性回归。如果政府投入不到位，如果服务价格改革不到位，无法体现医务劳动应有的价值，不能调动医务工作者的积极性，这项改革遇到的阻力是很大的。”王咏红说。

　　江苏省委、省政府高度重视医改，政府投入补贴到位。去年，省级财政投入81.98亿元，比2014年增长20.5%。今年，省级预算已安排103.9亿元，又比去年增长26.7%。省委、省政府已经明确，全省要进一步调整支出结构，对卫生计生投入的增幅每年保持在20%以上。

　　“目前各地按照省里明确的范围和标准积极落实6项公立医院投入政策，因取消药品加成减少的收入作为政策性亏损由各级财政补偿，今年省对各市、县分别补助3000万元、450万元，安排1.6亿元补助省属医院。”王咏红告诉记者，“经核定的公立医院长期债务将纳入政府性债务统一管理，逐步化解。”

　　今年8月上旬，国家卫生计生委在江苏专题调研医改成效。国家卫生计生委体改司副司长姚建红告诉记者，调研中注意到，江苏城市公立医院运行平稳，改革效果逐步显现。与上年同期相比，城市公立医院医疗收入上升15%，平均住院日缩短0.8天，药品和检查收入分别下降7%、2%，药占比由44%下降到38%，医疗服务量、人均住院费用基本持平。

　　第三方专业机构评价结果显示，患者和医务人员对江苏城市公立医院改革的综合满意度分别达92%和95%。改革实施以来，呈现出“两升、两降、两持平”的良好态势，即技术劳务性医疗服务收入和医疗服务效率上升、药品和检查收入下降、医疗服务量和患者次均费用基本持平。

　　改革是不断迈向纵深的过程，江苏公立医院改革下一步如何继续向深水区迈进？“创新编制管理和人事薪酬制度，调动医务人员积极性。”王咏红透露，“我省将出台公立医院编制备案制管理意见，人员总额按床位差别化确定，编外人员备案管理，编内和备案管理人员同岗同酬，形成灵活的用人机制。开展公立医院薪酬制度改革试点，将绩效工资总量上调到基准线的180%—190%。”

　　探索推进公立医院管理体制改革，强化医院运行活力。出台医药费用增长控制指标和措施，明确2015年到2017年，各设区市范围内公立医院每门急诊人次平均医药费用、每出院患者平均医药费用年均增幅不超过5%。

　　王咏红说：“医改是世界性难题，难就难在它涉及复杂的利益调整、涉及体制机制的变革。从江苏来看，虽然医改试点取得了重要进展，但一些难点工作才刚刚破题，我们将下更大的力气攻坚突破，确保改出活力、改出效益、改出获得感。”