本市进一步完善医疗保险制度 加强医保监管

　　日前，记者从市人社局了解到，为建立更加公平可持续的医疗保险制度，调节、规范医疗服务供需关系，6月27日，天津市人民政府出台了《关于进一步完善医疗保险制度的意见》（津政发〔2016〕17号），要求完善相关医保政策。7月14日，市人社局召开新闻发布会，天津市人力社保局总经济师高连欢对政策进行了详细解读。

　　《意见》共10个方面34项政策，全面涵盖了医疗保险政策、经办、监管、服务、信息化以及推动医改的工作。

　　1、发挥医保在深化医药卫生体制改革中的基础性作用。继续做好维护参保人员权益、促进公立医院综合改革、支持分级诊疗和“医养结合”等工作。

　　2、构建多层次大病保障体系。在现有保障体系基础上，针对有重大社会影响的重大疾病、罕见病，实行病种付费，通过谈判等方式，将特种药品纳入保障范围，建立精准保障制度。

　　3、帮扶困难群体医疗。一是全额补助困难群体参保，重残、低保以及其他各类困难人员参加居民医保，个人不缴费，由政府全额补助。二是提高低保户、低保边缘户的筹资和保障水平，筹资标准由低档850元调整为中档1080元，住院报销比例相应提高5个百分点。三是低保户和低保边缘户当中的重残、单亲、失独、农村五保和城市“三无”人员，以及优抚对象，参加居民医保按高档1380元筹资，政府全额补助，并享受相应的医保待遇。四是一至六级伤残军人参加职工医保，由单位缴费或政府补助参保。

　　4、完善医保报销政策。一是扩大居民医保门诊报销范围。由目前只在一级医院报销扩大到开展公立医院改革的二级医院。二是调整职工和居民医保的门诊报销起付线。参保人员门诊就医，医疗费用连续1年、2年、3年及以上未超过起付标准的，转年起付标准分别降低100元、200元、300元。三是调整职工医保住院报销起付线。在职人员门诊费用未超过1500元、退休人员未超过2500元的，次年患病住院时，第一次住院起付线降至500元，第二次及以上住院不收起付线。四是实行门诊医保额度跨年度积累。参保人员门诊费用未达到最高支付额度的，差额部分可转移到本人以后年度的住院最高支付额度中，并逐年累加计算，只增不减。五是规范门诊药店报销比例。自2017年起，职工和居民医保在定点零售药店购药费用，报销比例分别确定为65%和50%。

　　5、优化职工医保个人账户管理。一是提升个人账户使用效能。将参保人员当年个人账户的70%按月划入社会保障卡，由参保人员自主用于补偿个人就医时自付的医疗费用以及购买商业健康保险、健康体检等。二是提高个人账户大病保障能力。参保人员因患重病住院，年度内医疗费用超过5万元的，可申请将个人账户余额一次性提取，用于补偿个人负担的医疗费用。

　　6、推进医疗保险付费方式改革。继续深入实施医保基金总额管理制度，加快推广门诊按人头付费制度，积极实行住院按病种付费制度。

　　7、强化医保管理服务。一是建立医保服务协议信息管理系统，完善医保服务机构、医师药师、药品、诊疗项目等基础数据库。二是全面推动门诊、门特、住院诊疗信息由医疗服务机构实时上传至医保经办机构，运用信息化手段实行智能审核，提升服务效能。三是强调社会保障卡是参保人员办理人力社保各项事务的唯一合法凭证，严禁借出、借入和非法倒卖。四是推广实施糖尿病等慢性病送药服务试点，鼓励有资质的医疗服务机构网上售药、送药上门，实现便民服务。

　　8、加强医保监管。一是加强医保监督管理，重点强调了对违规骗保行为的处罚条款。二是规范医保门诊特定病种管理，实行医保门特病鉴定管理，建立门特鉴定中心和复查中心，并推行门特病患者定点就医和分级诊疗机制。三是强化医保实时监控系统功能。开发建立医保药品电子信息监控子系统，全流程监控医保药品流通环节。四是建立医保诚信制度。按照社会诚信建设要求，构建医保诚信系统。五是公示医保就医诊疗信息。按照信息公开要求，定期公开医保定点服务机构、医师(药师)、门诊、住院医疗费用等信息。六是加强部门联动与社会监督。建立健全医保监管工作联动机制，严肃查处违规骗保行为，鼓励社会各界对医保欺诈骗保行为举报投诉，发动群众进行社会监督。七是探索建立医保风险储备金制度。结合医保基金收支预算情况，每年从当年度基金收入中提取一定比例的基金作为风险储备金，用于应对人口老龄化导致医疗费用不断增长、医保基金当期收不抵支等情况。

　　9、继续实施意外伤害附加保险制度。继续深入实施全民意外伤害附加保险制度。

　　10、积极推进京津冀医保协同发展。按照京津冀协同发展重大战略部署，深化医疗保险管理合作，实现医疗保险定点医疗机构互认，方便参保人员异地就医；同时，健全异地就医协查机制，相互提供信息核对及协查服务，协同做好双方定点医疗机构的监管工作。