医疗服务改革，财政将不再拨款？

　　近日，国家多部委联合发出了《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》(以下简称《意见》)，按“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”要求，全面推进医疗服务价格改革，提出到2020年理顺医疗服务比价关系。但《意见》中虽有工作分工却没有具体时间表，这意味着医疗服务改革工作推进的难度很大。

　　同时，国家卫计委也发布了《关于开展政府购买公共服务试点工作的通知》，全文虽仍未公布，但据已经披露的内容可猜测：政府可能将切断医院的财政拨款，而改成通过购买服务的方式向医院拨款。而鉴于目前的医疗服务格局，这将是一个积极的姿态。

　　医疗卫生领域的服务分类有很多。首先，可分为医疗服务和公共卫生服务两大类，而医疗服务又包含基本医疗服务和特需医疗服务等。其中，特需医疗属于私人消费品，一般是通过市场化方式解决，基本医疗指政府及社会医疗保险基金为民众提供的服务，是准公共产品，一般都以个人付费，政府和企业再给予补贴的方式解决。

　　政府购买服务

　　从目前政府对公立医院的定位而言，提供基本医疗服务是其首要职责。在政策环境利好、医疗服务供需不平衡的情况下，政府推进和购买公共医疗服务，比如120急救方面，现在属于供不应求状态，如果可以放开让社会资本参与进来，公众的需求也可以得到满足。事实上，该计划已经提倡多年但动静不大，政府购买服务的比重仍然相对较小。

　　因为该服务有很大的局限性。目前的公立医院属于事业单位，其模式是政府财政拨款，直接建立机构雇人，为民众提供医疗服务，俗称“养供方”。所有公立医疗机构，都属于行政等级体系中的一份子，其管理者拥有特定的行政级别，所有的正式雇员在人事管理制度上属于"干部"序列。其主管机构，既能配置资源，又监管业务，做人事决策安排，有时甚至能对所管机构进行运营决策。

　　鉴于这样的医疗体系，政府即使购买服务，也会倾向于将项目交给有隶属关系的事业单位，而不是以公开招投标的方式交给社会资本。这种体制之下，如果仅仅是将直接财政拨款改为招标和采购，资金仍不免大规模流入公立医疗机构，民营医疗机构很难分一杯羹。

　　医疗特需项目

　　《意见》明确指出，严格控制特需医疗服务规模，比例不超过全部医疗服务的10%。直观上看，这轮医疗服务价格改革，是一个对私立非营利性机构利好的政策，民营医院可以通过低价和优质的服务，去和公立医院竞争特需项目的市场。

　　然而，根据文件的规划，到2020年左右，也就是用大约4～5年时间，医保支付标准和医保支付方式改革才有可能实现计划目标。在此之前，尽管民营医院名义上可以大搞特需项目，做优质化个性化的医疗项目，然而，在全民医保覆盖的情况下，如果没有政府购买服务的支持和引导，民营医院还是只能靠医保支付，去做服务大众的医疗需求。

　　《意见》指出，基本医保基金支付的实行市场调节价的医疗服务，由医保经办机构综合考虑医疗服务成本以及社会各方面承受能力等因素，与医疗机构谈判合理确定医保支付标准，引导价格合理形成。也就是说，医疗服务改革，其重要角色是医保。

　　这导致的直接结果是，如果政府购买服务不向社会力量倾斜，民营医院仍需为基本医疗上医保的问题做挣扎，而公立医院却可以借此进一步扩展服务项目，利用自己的垄断地位，更加扩展所谓的有竞争性的服务项目，而且可以自主定价。

　　总之，在谈到医保的问题时，非公立医疗机构的话语权相当卑微。所谓的医疗服务价格改革，不过是在首先维护医保资金安全的情况下，公立医院和非公立医院分蛋糕的过程。医保优先保证的是公立医院的服务价格，而非公立医院的医疗服务价格改革，根本无法称之为改革。