王一方：医生的生死意识

　　本文整理自北京大学医学人文研究院王一方教授6月18日在中国抗癌协会肿瘤心理学专业委员会（CPOS）2016年学术年会“生死教育专场”的报告。

　　我的办公室有三十多本关于生死教育的绘本，没有一本来自中国，刚才罗点点老师（生前预嘱推广协会创始人）带来的《小象布布》非常好。她在演讲中提出了几个问题，死亡究竟是冷的还是暖的？是快乐的还是残酷的？死亡应该讲真相还是讲童话？……

　　我们在座的各位医生和护士，某种意义上讲，都是死亡的讲述者，但是各位往往把自己摘出来，作为局外人去讲述。刚才外面的书展有一本是《怕死：人类一切行为的驱动力》，你们问过病人“你怕死吗”？又问过自己这个问题吗？今天，我想通过这个演讲，把大家拉回来，站在另一个角度来思考死亡有关的问题。

　　从百姓意识的层面，死亡是什么？许多文学作品告诉我们，死亡是一个黑夜直觉，是一个被害怕的对象。生和死互为参照系，没有死，何谈生？其实生和死这两者是一种对话，生是一个悠长的过程，死却在一瞬间寂灭；生命温暖有序，死亡乖戾无常；生包含着无限的希冀，死则陷入深深的绝望；生命多情，死亡无情。

　　从社会意识的层面，死亡又是什么？（1）死亡是难题：人类无法彻底战胜死神，急救技术无法扭转死亡进程，家属无法接纳亲人死亡的结局，必然产生情绪暴动、心理休克，可能引发伤医事件，危及医护人员及医院安全。因此，院内死亡是恐惧、恐慌、恐怖（三恐）之源。（2）死亡是坏事、坏消息：告知坏消息是天下难事，它宣告生命的终结，活生生的个体不再存在，这一切都源自唯物主义的一元论生死意识，终结的是肉身的生命，肉身即将腐朽或焚化，从此天人两隔，不再相通，不曾眷顾精神的、非物质的生命形态。（3）死亡很神秘（无常）：猝死高发，原因不明，责任不清，容易无端受责。

　　一切死亡都是过错？

　　不久前过世的杨绛老人，105岁，她挚爱的先生钱钟书已经走了20多年，女儿钱媛也走了将近10年，上帝把她一个人孤独地留在这个世界上，继续完成丈夫和女儿未完成的事业和爱。当她把该完成的事情都完成了，总归也要走的，这是一个自然的过程。但是新闻报道里的用词却是“因病抢救无效”，应该是寿终正寝才对。

　　在技术或消费时代，无论多么高龄故亡都是这六个字——因病抢救无效，这不是讣闻中的套话，而是已经成为了一种社会意识。这也是医改难题，好像中国的患者都死不瞑目、死不得、死不起。

　　社会普遍认为，一切死亡都是病魔作乱的非正常死亡，都有抢救空间，都应该借助技术的力量予以抵抗和阻断。今天我们的社会里，似乎再也没有圆寂，没有寿终正寝，唯有高技术抗争。救过来，皆大欢喜，救治失败，无限遗憾，人财两空的局面更是无法接纳与平衡，所以很自然地归罪于医生的误治、失职和医学的无能。

　　我们的社会中似乎有了越来越多的技术化生存（人机混合生命）的植物人状态，患者欲生不能，欲死不甘，家人与社会投入巨大花费，患者的生命质量和尊严却都低下。

　　中国哲学：好死不如赖活着？

　　从哲学上讲，死亡不只是一个生物学事件，而是一个精神事件、伦理事件。如何面对死亡？如何面对苦难？如何面对诱惑（生与死，苦与乐）？世界上所有的宗教都在回答这三个问题。我们经常讲，中国人没有信仰，其实就是对生死、苦难和诱惑的思考太少了。

　　而这三大问题，仅凭人的认知与意志无法单独面对。如刚才罗老师所讲，我们需要童话，还需要神的眷顾，期盼神的降临，渴求神助才能淌过这三条河。中国人为什么怕死不怕苦？为什么在死亡与苦难之间选择苦难，秉持“好死不如赖活（苦难）”的理念？这是我们每一个中国医生所要面对的哲学难题。我们对这个问题的思考和讨论还是太偏医学，太偏心理学，应该更偏宗教、偏灵魂。

　　有一个哲学家曾说过，“没有死亡自由的自由是不充分的”。战场伦理中，重伤员转移的时候日本军医在干什么？就是给你一枪，帮助你更快结束痛苦。

　　医学死亡：救助与拯救

　　死亡到底是点？线？面？还是体？今天我们讨论死亡，往往把它当作一个点，一个时间的点、空间的点，如果看成一条线，我们要做的工作就很多。看成一个面，看成一个丰富的体，需要做的工作就更多了。死亡逼近时应对的方法其实很多元化，不仅只有技术干预一种方式，应该还有陪伴、抚慰、见证、安顿、哀伤关怀、圣洁的归宿。为什么有的人到最后会自杀？很多人就是因为没有陪伴，孤独到了极点。

　　人需要在圣洁中寻找生命的奇美，既然生命神奇、神秘、神灵，人类无法彻底驾驭，我们选择以圣洁面对，以情胜理，以虚（玄想）胜实（严酷）——蝴蝶，莲花。这样我们就把精神的天花板抬高了，肿瘤科、ICU、急诊科、手术室的医生应该是天花板最高的，因为他们走出了单纯的救治，走向了生命的救赎。单纯技术的救治，给今天的医学带来了太多盲点和短视，带来很多很多不能解的问题。

　　独自捍卫自杀权利的“死亡医生”

　　2011年6月3日，人称“死亡医生”的美国病理学家杰克·凯沃尔吉安在密歇根州罗亚尔澳客市一家医院病逝，终年83岁。凯沃尔吉安是密歇根州的一名执业医生，1990年6月，他施行了其第一例自杀援助——通过自制的”自杀机器“，将致命毒剂注入一名54岁老年痴呆症女患者的静脉。之后的多年间，凯沃尔吉安倡导“死亡权利“并协助约130名患者自杀，在美国引发广泛争议。电影《死亡医生》就是以他为原型创作和拍摄。

　　凯沃尔吉安曾4次被司法部分指控谋杀，其中3次被无罪释放，一次指控被判无效。为掀起安乐死的讨论，1998年，凯沃尔吉安将自己协助一名患者自杀全过程的录像送给哥伦比亚广播公司电视节目《60分钟》播放，随即遭到指控。1999年，他被裁定二级谋杀罪名成立，被判10年监禁，服刑8年后，因表现良好获得减刑，2007年6月假释出狱。

　　重获自由的凯沃尔吉安继续活跃在公众视线中，不断发表演讲、撰写专栏、参加电视节目胡须安乐死合法化。2008年，他作为底特律市的独立竞选人竞选国会众议员，以对抗”剥夺美国人选择死亡权利“的最高法院，但以失败告终。

　　凯沃尔吉安成了许多国家讨论医生职业精神时的典型案例，他的行为，到底是帮助病人，还是毁灭病人？如果没有战场伦理的启示，医生是不能够协助病人自杀的。战士在战场上痛苦不堪时，需要的是“兄弟，给我补一枪”，不愿意成为俘虏再去受虐待。

　　死亡催生医学救助观的重塑

　　救助是不是一个单向的拔河？拔着拔着就往死神那边去了，是否就是叛徒？在全人的医学观里，救助包括躯体干预、心灵抚慰和魂魄安顿。这是一条线，顺应、接纳，在患者需要的时候去帮助，当然这是有法律条件的。

　　我最近在帮卫计委做一个项目，准备拍一个《百年医院》的纪录片，一共四期。国内大量的医院走过百年，我们有没有反思过，到底什么是医院？公元325年才有了世界上第一家医院，那个时候的医院干什么？就是慈悲、慈善、对死亡的抚慰，那个时候没有太多技术上的治疗。西方医学伴随着基督教的传入（施善）而滋生、发育，追求“疗身”与“疗灵”的统一，这一传统的淡化源自学科的分化，技术与财富的飙升。

　　医院其实应该有前院和后院，我们今天大量的医院只有前院没有后院，前院打针吃药做手术，后院是安顿灵魂的。我们今天怎样才能把“疗身”和“疗灵”结合起来？疗灵的两重功能，一是对患者进行信仰（生死观、疾苦观、医疗观）输送，二是对医者的信仰校正（医疗观、生死观）以及道德洗涤，行为自律。疗灵需要仪式感，包括病中的祈祷、生命终末期与临终的祈祷，以及通过仪式帮助病人宣泄哀伤，诗化、接纳死亡，眺望天国。

　　在病人最后的时节，通过亲情、友情动员，导入陪伴与见证程序，道别、道情、道歉、道爱，帮助病人给亲人留下爱的遗产（一封信、一张明信片、一个嘱托、一个念想、一个心愿等），化解心结，拆解篱笆，避免纠纷，甚至在病人活着的时候为他们举办追思会，预演道别。用爱的暖流去对冲死亡的冰河。

　　死亡教育，贯穿生命的全过程，必须从娃娃抓起。对于那些已经长大了的病人，我们应该走入病房，进行有品质的死亡辅导，缓解他们的恐惧、恐慌、恐怖。

　　醒悟：我们从来就不是局外人

　　我们在医疗活动中常常容易有一种他者身份，似乎我们是局外人、事外人，外在于、高于被救者。死亡面前，医生也是局内人、亲历者，救死者自己也会遭遇死亡，也害怕与死神狭路相逢。每天都在与死神周旋与搏击，但生死的豁达境界未必高于普罗大众。

　　他死：病人的死亡，只是技术的应对

　　你死：亲人的亡故，情感+技术的应对

　　我死：自己的死亡，灵魂+意志+情感+技术徘徊

　　医生理应对死亡有更丰富的体验，更深的理解，更洞彻的领悟，更豁达的面对，事实似乎并非如此，医生的生死观也很苍白，很单薄，无法承受职业之重托。死亡救助技术的训练并不能自然提升死亡的认知，或出现娴熟与手、陌生于心的尴尬。但是，亲历死亡救助的过程可以丰富救助者对于生命、死亡的感受、体悟。也就是说，救助者也需要生死哲学的教化。

　　我们常讲“向死而生”，体验过生死危厄与受过生死哲学熏陶的医生，可以更好地帮助濒死患者渡过生死峡谷，才会真正把发自内心的爱给病人，同时克服自身的职业耗竭。

　　医生也是人，也会直面死亡。死神面前，医生也会脚发抖，心打颤，也会表现出恐惧、忧伤、沮丧、绝望，医生可能比普通患者更怕死。生命的末了，医生也需要陪伴、见证、抚慰和灵性照顾。

　　作为医者，我们今天的陪伴、见证、抚慰、灵性照顾，是未来人生节目的预演。我们生命上路时的身心需要，就是现在给予患者的关怀。