一文读懂我国医改进程?从计划经济到逐步市场化

　　当经济水平达不到，医疗免费了，必然带来资源的极大浪费，国家负担不起；医院放开经营，但严格控制医疗服务价格，又会引发一堆的问题。这就是我国医改走过的路。

　　计划经济时代——免费看病

　　计划经济的时候，只要你有城镇户口有单位，去医院看病就不要钱。

　　我举个小弗里德曼说的例子以帮助现在的年轻人想象一下，这个制度会引发怎样的后果：在一个一千人的社区里，居民们决定建个超市，每个居民按需取物，不用掏钱。到年底结算，把总花费除以一千，平摊到每个人头上。

　　不用说，这个规则所产生的后果，肯定是所有居民按己所能往家抗东西，见什么抗什么，至于用不用得着，那是完全不考虑的。

　　八十年代中期，中国城镇居民凭处方从医院药房里免费领个高压锅或木头茶几，实在是稀松平常。至于袜子和手电筒，那简直比维生素 C 都常见，适用于从感冒到子宫内膜异位症的所有患者。

　　国家财政终于不堪其负，不肯再为高压锅和袜子埋单，要求各医院自负盈亏。按说这对医院是个利好消息。因为当初公费医疗的时候，国家为了少付几个高压锅钱，只能拼命控制医院的数量和规模，弄得医院床位数和医生数量严重不足。所以如果让医院放开经营，医院肯定赚钱。

　　后来放手医院经营——挂号费诊疗费不能涨

　　但当时老百姓很穷，又都习惯了免费看病。如果让医院放手经营，价格一涨，国家肯定要挨骂。怎么才能又不掏钱，又不挨骂呢？于是强行规定医院的挂号费和诊疗费不能涨价。

　　这个价格的锁定，引发了比秘鲁玉米更大的灾难。想想看，如果你肚子疼，去看医生，医生望闻切问忙了半小时，终于搞清楚你得了急性阑尾炎，不立即手术小命可能就保不住了。对于这个如此重要的意见，你只须付三毛钱挂号费。

　　拉到手术台上做手术吧。主刀医生手术助手麻醉师外加器械护士，在各种设备的帮助下忙了一个多小时，把你发炎的阑尾割掉了，你只需要付十四块钱。刚够你买一个汉堡加一杯可乐，不包括薯条。

　　在这种情况下，如果你是一个医院的院长，你怎么办？你只能做两件事情：首先去找药剂科主任，要求他全年购药总的折扣，不得高于六折。

　　然后再把各科主任召来开会，要求全院药品消耗不得低于两千万，任务落实到各科室，各科室再细化到各位医生头上，全体动员拼命开药。除了以药养医，你还能想出什么别的活路呢？

　　如此一来，药厂突然发现自己生意难做了。以前一块钱的药，八毛三卖给医药公司，医药公司九毛二卖给医院，医院再以一块钱零售价卖给病人。大家配合挺默契。突然医院的药剂科主任宣布，六折以上的药他绝不考虑。

　　这可怎么办呢？办法有两个：第一是药的成份不变，但药厂直接把一块钱的药提价到两块，仍然八毛三卖给医药公司，医药公司仍然以九毛二的价格卖给医院。折扣却一下子降至四六折。于是皆大欢喜。

　　但是药品涨价也不容易，政府物价部门总是卡着你不许涨。所以第二种办法更普遍：价格仍然不变，只是小白片里的有效成分不见了，换成了面粉或粉笔末。

　　由于政府无法提供足够的财政补贴，于是默认了医院可以提成药品价格的 15%，以维持医院的正常运营。

　　医院不能在挂号费、诊疗费上获得合理的收入，就只能拼命开药做检查了。医院的逐利性使过度医疗的现象越来越严重。老百姓不愿意了，「这看病忒贵了。」

　　新医改——取消政府定价，破除以药养医

　　政府也看出上面的问题，于是又进行改革。

　　在 2015 年的政府工作报告中，提出取消大部分药品政府定价，破除以药养医，降低虚高药价，合理调整医疗服务价格。简单说就是取消药品加成，提高挂号费、诊疗费等体现医生劳动价值项目的价格。

　　可以说，这个大方向是正确的，但实施需要时间。在我国存在一个不容忽视的现实，医疗行业供需严重不平衡。优质医疗资源匮乏，而百姓的需求越来越高。于是看病越来越难，出现一个专家号被黄牛炒到 3000 元仍然一号难求的现状。

　　这个问题怎么解决？

　　在我看来，只要允许各家医院自主定价，就可以了。病人的花费主要由三部份组成：住院费、诊疗费和药品费。

　　药品费是硬的，各家医院差不多。而住院费和诊疗费，让各家医院自己决定多高的价格就可以了。协和医院当然知道什么价格可以正好让自己满床，又没有病人在外面排队。这才最符合它自身利益。

　　国家对这些赚大钱的医院按累进税率征所得税，把所收税款用于建立一个基本医疗保险体系，这样，穷人只要拿出一点点钱，就可以去水平差的医院得到基本的医疗服务。参差多态的自由价格体系，才是最有效率的体系。

　　莆田系，是市场问题，还是寻租问题？

　　这就是我国医疗行业的基本情况。近年来医疗市场化，医院有钱赚，床位数多了，有些医院就没生意。怎么办呢？允许民资进入，但不给发牌照，莆田人只好去承包科室。以牌照的形式形成行政垄断，坐地寻租，这是天朝特色，广泛存在于各行各业。

　　莆田系，是市场问题，还是寻租问题？八版医改方案通不过，原因就是既得利益集团不肯放弃牌照带来的寻租收益。市场要素被扭曲，成了「市场需要监管」的理由。「放水养鱼，鱼大了收网」的戏码，一次又一次。我奇怪的是，每次你们都这么配合人家的宣传工作。

　　全是市场，就没有权力可寻租；全是计划经济，有权也变不了现。现在这样一半一半则最好。在这个游戏中，莆田人和房地产开发商扮演的角色是一样一样的。在买了这么贵的房子之后（上海 100 块房价中，75 块是政府以地价、税和行政审批费的形式拿走了），你们从骂开发商进化到骂百度……