医改、商业健康险大咖跨界对话，描绘双赢未来

　　首届医改与商业健康保险领袖高峰对话论坛是由健康报社和中国保险行业协会共同开创的跨界对话机制，论坛邀请了深谙医疗和商业健康保险两个行业特点规律与政策动向的国家部委官员、专家及大医院、保险机构代表与会，意在以“三医联动”为导向，为双方建立长效对话机制和高端平台，促使双方通过深度交流互通有无，寻求共识与合作平衡点。论坛上，双方代表先后亮出观点，并对彼此的研究、数据、判断产生了浓厚兴趣。

　　充分发挥商保补充作用

　　“我国社会医疗保险现阶段有几个特点，一是广覆盖，但保障水平不高；二是保障范围以医院服务为主；三是经办主体非竞争性；四是基金统筹层次不高，异地补偿待遇低。”国家卫生计生委卫生发展研究中心顾雪非博士说，弥补这些特点和不足，正是商业医疗保险能够更好地发挥作用的地方。

　　顾雪非介绍，从2000年以来，我国健康险业务原保险保费收入以及赔款和给付的数额增长非常快，并在2014年达到最高峰。去年，我国健康险业务保费收入达到1587亿元，赔付数额达到571亿元。“但跟其他一些国家相比，还有不小差距。”顾雪非说，德国的商业保险发展已非常成熟，在保费占人身险总保费比例上面，我国是12.18%，而德国已经大于30%。我国的商保保费支出在医疗卫生总费用中的占比为4.5%，而德国大于10%。在人均保费和年度赔付比例方面，我国与德国差距更大。

　　如何充分发挥商业健康保险的作用？顾雪非认为，首先应在基本医保基础上，提供补充性高保障、可漫游的保险产品，要让健康保险覆盖医院以外的服务，并逐步覆盖家庭成员。除此之外，商业健康保险还能提供城乡居民大病保险服务，并参与基本医疗保险经办。

　　顾雪非说，商业健康保险可以提供许多创新服务，比如开展健康管理、实施健康保险+互联网医疗，以及医药福利管理和一体化服务。而商业健康险与医疗机构的合作模式上，除了选择作为第三方购买医疗机构的服务外，还可以开展战略性合作，比如特定的疾病保险设计、服务提供等。

　　商保应提升保障水平

　　“医疗健康产业是永不日落的产业，它伴随着人的生命始终，具有产业链长、营利点多、持续性强和高技术、高投入、周期长、慢产出等特点。而保险资金所具有的长期性与大体量，与医疗健康产业投资需求高度匹配。医疗健康产业作为服务方，可以为健康保险提供医疗服务、健康管理支持，保险业作为支付方，可以有效控制医疗健康费用，保险业与医疗健康产业具有天然的协同优势，可以互相促进、互利共赢。”国家卫生计生委体改司原副司长、阳光保险副总裁刘殿奎说。

　　刘殿奎说，现阶段，我国商业健康保险的发展还不理想，医疗健康服务与人们的需求差距很大，公立医院存在看病难、看病贵和看病烦的问题，非公立医院的医疗服务也难尽如人意。商业健康保险与医院没有协同发展，而是相互影响。

　　“商业健康险发展面临五大挑战。”刘殿奎说，一是产品缺乏差异化和创新性，市场上现有产品大多比较基本、简单，而且往往作为组合保险产品的附加险，缺乏竞争力；二是缺乏强大的销售网络，出于与客户面对面沟通的需求，健康险需要依托强大的销售网络和团队；三是粗糙的风险评估及定价，精细数据的缺乏导致承保方式的简单化以及价格差异化的欠缺；四是缺乏个案管理，缺乏事前对客户的行为干预，索赔管理往往是被动的，而且聚焦在欺诈识别上，一方面未能有效降低赔付，一方面影响客户体验；五是缺乏对医院的议价权，国内的公立医院处于强势地位，缺乏与保险公司合作的动力，保险公司对于过度诊疗、用药的成本难以控制。

　　刘殿奎指出，商业健康险要很好地发展，需要借鉴成熟市场经验，进行产品创新；要利用集团资源，实现交叉销售等；要建立精准定价与精细化理赔能力，围绕健康险业务，开展健康管理，通过投资或收购方式，进入医院。

　　应更好地开展“社商合作”

　　“近年来，医保的医疗支出加速上升，基金运行面临风险，医保管理面临挑战，而商业保险的整体规模尚小，但呈现快速增长趋势，发展潜力巨大。”平安养老险副总经理张林表示，在这样的环境下，应大力开展“社商合作”，即商保积极参与医保经办，加快发展商业健康险。

　　张林说，平安保险“社商合作”的愿景是社商合力构建层次分明、分工合理的医疗保障体系。“从政策层面上，政府是鼓励‘社商合作’的。”张林说，商业保险要发挥商业运作、商保承办和商保参与经办方面的优势。

　　张林说，作为商业健康保险公司，平安保险在“社商合作”中的价值定位是“智慧医保”，即智慧管理、智慧服务和智慧保障。在智慧管理方面，通过智慧风控，实现事前提示、事中监控预警和事后责任追溯，提供完善的医院绩效评价体系，促进监管与绩效并行。同时可提供配套专业服务，通过精算决策，监控基金，并提供决策，支持日常支付管理和支付制度优化。在智慧服务方面，可以帮助参保人实现医保业务移动化办理，借助移动信息技术，改善患者就医体验，提供预约、挂号、支付、查询等线上便捷就医服务。基于人群分析，加强患者教育，推动健康管理和疾病管理，利用大数据实现医生支持，为医生提供可视化电子病历和临床诊疗辅助工具，提高诊疗质量与安全。在智慧保障方面，全面配合实施城乡居民大病保险制度，健全重特大疾病保障机制。按疾病谱、人群结构、费用结构，推进多层次保障体系建设，探索特药和慢病保障。

　　商业健康保险

　　不能只见树木不见森林

　　山西省卫生和计划生育委员会副主任梁明虎说，有的保险公司仅将大病保险作为一个新的业务增长点，为了一点保费，甚至在保险公司之间展开恶性竞争，致使有的地方招标工作长时间不能完成。不从国家发展商业健康保险、完善保障体系的战略层面着眼，只见树木不见森林，就难以凸显商业保险在提高保障水平、管控医疗风险、降低医疗费用、提升服务品质等方面的功能。

　　梁明虎认为，目前，商业保险机构的第三方监管和精算定价优势还未能充分发挥出来，削弱了大病保险有效运行和可持续健康发展的制度优势。希望商业报销机构能发挥风险管理技术优势，遵守医疗管理法律法规和技术标准，遵循其经营特征和内在发展规律，走专业化发展道路，开发设计医疗行为全过程的专门医疗费用审核系统，并通用于基本医保和大病保险，提高医疗费用审核和控制能力。地方实践中，要发挥政府投入“四两拨千斤”的作用，完善基本医保和大病保险管理，探索基本医保与商业健康保险联动机制。

　　商业健康保险产品单调、

　　吸引力不大

　　对外经济贸易大学保险经济学院教授于保荣认为，我国的保险产品单调，吸引力不大，没有做出自己的东西来，很难说上主动、人性化的服务，赚钱的理念充斥着行业，被保险人感觉不到服务。保险公司将眼光盯在了高收入或中等以上收入人群，盈利目的明显。“我认为长远是要看大众的，前两天，马云在达沃斯世界经济论坛里面反复强调我们不是为了赚钱，是为了追求一份事业，诚实经营，始终是薄利经营，每个网点只赚取一点点利润。保险业也要这样，主要提供服务，薄利。健康保险公司的路在哪里？定位是什么？应该是一个健康领域的参与者、先行者、建立者、导航者。

　　健康报社总编辑周冰说，实现“健康中国”的目标不应该是各个行业彼此孤立地参与，而是应推进交叉式发展，形成“医疗+健康+养老+保险”的综合布局。医疗机构和保险公司可在资本投资、互联网创新应用、健康及养老服务、风险预测及管控等方面开展深度合作，共同探索建设大健康产业链，希望跨界对话能够促进这个方向的发展。