超适应证、超疗程、超剂量，辅助药用“疯”了

　　一提及辅助用药，相关人士即便接受采访也纷纷表示不愿透露姓名。他们告诉记者，有些典型的辅助用药，在临床上大大突破了用法用量的限制，这已是业内公认的事实。

　　有些领域的辅助用药滥用已经到了很严重的程度，甚至存在针对同一适应证联用多种辅助用药的情况。专家指出，严格合理使用辅助用药已成当务之急。

　　“有些药简直用疯了”

　　由于辅助用药目前还没有清晰的定义，其费用在全部药品费用中所占的比例也难以严格界定和统计。不过，一位药物政策专家告诉记者，虽然金额占比不好统计，但看看我国药品销售相关排名榜单，前10名甚至前20名，都被一些典型的辅助用药占据半壁江山，“有些药简直快用疯了”。这与发达国家的医院用药情况截然不同。

　　记者找到一份中国医药工业信息中心统计的“2014年产品销售TOP20榜单”。北京某大型三甲医院药学部门负责人为记者分析：榜单第一位的氯化钠不予考虑；第二位、第三位分别是人血白蛋白和神经节苷脂，销售额均接近18亿元；第五位的前列地尔销售额也有近15亿元；再往下还有胸腺五肽、小牛血去蛋白提取物、复合辅酶等。在这个榜单中，近一半药可称为“万能神药”。

　　艾美仕市场研究公司（IMS）从医疗机构角度提供的部分公开数据显示，按国内床位数≥100张的医院药房采购金额统计，近两年来，国内某两家企业生产的神经节苷脂和血栓通，几乎一直稳坐医院药品市场的头两把“交椅”。其中，神经节苷脂在2014年第三季度首次实现单季度销售额破亿元，中药注射剂血栓通的单季度销售额也在1亿元左右。

　　配角为何“喧宾夺主”

　　采访中，多位专家认为，辅助用药不合理使用的主要表现包括超适应证用药、超疗程用药、超剂量用药、给药频次不当、联合用药不当等。而“三超”则是临床过度用药使用中的主要问题。

　　以血栓通注射液为例，该药的功能主治为活血祛瘀，扩张血管，改善血液循环；用于视网膜中央静脉阻塞、脑血管病后遗症、内眼病、眼前房出血等。一位专家告诉记者，目前，血栓通在临床上已被广泛用于骨折患者的辅助治疗。该药说明书中静脉注射给药的最大日用量为350毫克，连续给药不超过15天，但骨折患者的日用量有的达到800毫克，最长的连续用药达到30多天，“有的病历中仅这一种药的费用，就占全部药品费用的近一半”。

　　神经节苷脂钠注射液存在同样的问题。这种由猪脑提取物制成的药品，通用名全称为“单唾液酸四己糖神经节苷脂钠”，适应证为“用于治疗血管性或外伤性中枢神经系统损伤、帕金森氏病”。但在专家对记者讲述的一个不合理用药典型病历中，这种“修复神经”的药，却被用在一位车祸后因手指皮肤缺血性坏死而截指的30岁患者身上，用量为每天200毫克，3天后改为每天120毫克。超适应证用药不说，而且严重超出了说明书中每天100毫克的急性期最大用量。

　　记者查询后发现，2毫升/20毫克装的神经节苷脂钠注射液，不同国产品牌产品的零售药店价格为每支60元～90元不等，而医院的销售价格则普遍在140元以上。仅这一种药品，上述患者每天就要花费上千元。专家表示，目前，有些地方已将这种药纳入医保报销目录，这在一定程度上更加刺激了临床使用的冲动。

　　此外，专家指出，肿瘤治疗领域也存在辅助用药过度使用问题。肿瘤患者在化疗过程中会出现多种副反应，临床医生在抗肿瘤治疗的同时往往会开具辅助用药，用于止吐、增强免疫力等。虽然几乎无一进入相关肿瘤临床治疗指南，但不少辅助用药的使用规模同样“相当可观”，甚至已经“喧宾夺主”，费用总额超过了抗肿瘤药物。

　　为什么很多辅助用药在临床使用中呈现近乎“疯狂”的状态？多位专家认为，主要在于这些药虽并无太多治疗效果，但相对安全。

　　辅助用药或成管控重点

　　记者翻阅了今年发布的多个重要医改文件后发现，“监控辅助用药”似乎已在多个领域被提上议程。

　　今年11月，国家卫生计生委、国家发改委等5部委联合印发《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》，要求各地采取处方负面清单管理，落实处方点评、抗生素使用、辅助用药、医用耗材管理等制度，建立对辅助用药、医院超常使用药品和高值医用耗材的跟踪监控制度。

　　今年5月，国务院办公厅接连下发两个关于推进公立医院改革的文件，其中都有控制辅助用药的要求：县级公立医院要重点围绕辅助性、高回扣药品和高值医用耗材，加强对医务人员处方行为的监控；城市公立医院要加强合理用药和处方监管，控制抗菌药物不合理使用，强化激素类药物、抗肿瘤药物、辅助用药的临床使用干预。

　　今年6月，国家卫生计生委就落实国务院《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》下发通知，明确要求规范医院药品使用管理，重点跟踪监控辅助用药、医院超常使用药品。

　　一位医改专家认为，以往辅助用药临床使用的监督管理一直由医疗机构自行组织开展，在行政管理部门的政策文件中很少提及，今年以来在不同环节如此密集地出现更是少见。由此可见，医改的政策趋势已非常明显，辅助用药可能将与抗菌药物、高值医用耗材一起，成为临床合理诊疗的监管重点之一。

　　这位专家认为，在政府财政对公立医疗机构投入有限的情况下，构建新的运行机制已经明确了“腾笼换鸟”的医改思路，而药品费用正是挤压水分的重点领域。“心脑血管药物、抗菌药物、辅助用药等是公认的价格虚高药品，经过几年的专项整治，抗菌药物的临床合理使用已经取得了一定的成效，辅助用药自然就成为今后的管控重点。”